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编号：
仪表检修工作票
仪表所在装置：
检修日期：年月日
检修负责人：
检修人员：
仪表位号或描述：
故障现象：
危害
因素
辨识
□易燃易爆气体
□有毒、窒息性气体
□爆炸性粉尘
□酸碱等腐蚀性液体
□较高压力
□高温
□触电
□低温
□放射性
□受限空间
□湿滑、滑跌
□高空落物
□外露转动部位
□机械伤害
□噪音
□交叉作业
□影响工艺正常操作
□联锁动作
□其他：
特殊作业
□是否受限空间作业
□是否动火作业
□是否登高作业
□是否吊装作业
实
施
安
全
措
施
并
确
认
□正确穿戴工作服、安全帽、劳保鞋
□使用防噪耳罩或耳塞
□办理特种作业票证
□清理检修现场污物和通道
□使用防尘口罩
□确认脚手架搭设牢固
□关闭根部阀，与介质隔离
□使用防酸碱手套
□绑挂检修工具
□检修设备泄压、排放、吹扫、置换合格
□使用防冻手套
□正确使用毒害气体报警器
□工艺人员切手动或阀门限位
□戴护目眼镜或面罩
□使用气防或防毒面具等
□工艺使用旁路阀门
□使用耐高温工作服或防烫手套
□使用安全带或安全绳
□与工艺沟通让其监测其它相关参数
□检修期间切断电源并验电
□使用防爆工具
□未影响其它设备
□规范使用电动工器具
□使用辐射检测器
□了解作业环境，并确认风向
□解除联锁
□其它：
签发人：
时间：时分
工艺交出
我确认需检修设备已交出，并已处于安全状态，同意作业（含联锁确认）。
工艺作业人：工艺班长确认：时分
检修完成情况
检修完成情况：（简述检修检修过程、更换部件等）
遗留问题：
检修完毕，工艺班长确认：时间：时分
注：票证办理，请按照从上到下的顺序依次填写；
所有人员签名需本人签写；
由检修负责人对检修作业进行危害辨识、实施安全措施及落实情况确认；
该检修工作票当天有效；
重大危险源区域作业，工艺交出确认由工艺厂领导确认签字。
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