2023年心脏康复及二级预防.docx

心脏康复与二级防止

丁荣晶

循证医课时代到来和冠心病血运重建技术发展，使冠心病患者预后明显改善，死亡率已呈下降趋势。但在国内，心血管危险原因流行趋势仍然严峻，患病年轻化，心血管疾病发病率迅速攀升，心血管疾病带病生存人数不停增长，这些患者不仅劳动能力下降，并且需更多医疗服务维护，给家庭和国家带来巨大经济承担和劳动力损失。怎样使国内心血管疾病患者尽量恢复正常生活和工作，使患者活得有尊严，防止心血管事件再发、反复住院和英年早逝，更合理控制医疗费用，是临床医学目前最值得研究话题之一。国外心血管疾病防止和控制经验可咱们借鉴。20世纪30年代后期，美国结束了有史以来最大经济危机，冠心病及其他心血管疾病开始在人群中“泛滥”,开始了与心血管疾病斗争，到1980年代后期，美国冠心病死亡率较1960年代下降50%。人们逐渐认识到通过手术治疗和药物治疗并不能有效持久改善心血管病患者预后，通过综合干预变化患者不良生活方式，协助患者培养保持健康行为习惯，控制心血管疾病危险原因，坚持循证药物治疗，可使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，在延长患者寿命同步明显提高患者生存质量。这就是现代心脏康复精髓。

有关心脏康复发展，西方国家积累了大量经验和数据，建立了诸多康复模式。大量临床研究证据显示，心脏康复可以延缓动脉粥样硬化进程，减少再发冠状动脉事件风险和反复住院率，减少医疗费用，延长健康寿命。欧洲心脏病学学会、美国心脏协会和美国心脏病学会，均将心脏康复列为心血管疾病治疗中最高档别I级推荐。

国内心脏康复发展开始于上世纪80年代，但由于人们对心脏康复缺乏重视，并且心脏康复专业性强，流程相对复杂，存在一定操作风险，康复模式与肢体康复完全不一样，通过30年发展后，仍处在初期阶段，心脏康复发展明显滞后于肢体康复，90%医院没有开展心脏康复。而同期，日本、美国、欧洲各国都已认识到心脏康复对冠心病患者预后重要价值，均将心脏康复纳入医疗保险范围，实现了三级医院-小区-家庭心脏康复体系。为了增进国内心脏康复工作开展，提高国内心血管防控水平，本篇讨论心脏康复发展历史及演变、心脏康复内容及模式以及国内心脏康复发展存在问题等。

心脏康复发展历史及演变

一、心脏康复发展历史

最早心脏康复重要针对急性心肌梗死治疗。19，美国Herrick医生描述了急性心肌梗死临床特性，并制定医嘱规定心肌梗死患者绝对卧床2个月，理由是防止体力活动导致心肌梗死后室壁瘤、心力衰竭、心脏破裂和心源性猝死。30年代后期，Mallory医生及其助手描述了心肌梗死病理学演变，指出冠状动脉发生闭塞后心肌从最初缺血坏死到形成稳定瘢痕需6周时间，深入强化了当时临床盛行心肌梗死后严格卧床6-8周常规。临床医生普遍认为急性心肌梗死患者需日夜看护，任何动作都由护士协助，防止患者自发用力及活动。长达半个世纪这种规定被大多数专科医生谨小慎微遵守。心肌梗死患者做任何费力活动都受到长时间限制，甚至无限期延长，心肌梗死患者想恢复正常工作机会非常渺茫。

医学进步同人类社会进步遵照同样规律，需不停对已公认问题提出挑战，进行深入研究，并不停修正。在心肌梗死长期卧床治疗盛行年代，少数医生对上述认识提出了挑战。20世纪30年代Redwood、Rosing和Epstein发现，延长卧床时间会导致体力减退、步行时心动过速、直立性低血压、血栓栓塞、肺活量下降、负氮平衡和治愈时间延迟。而体力活动可使心率减慢、收缩压下降，并增长氧运用和身体耐力。

20世纪40年代后期大量文献对延长卧床效果提出质疑。Levin和Lown提议急性心肌梗死患者采用“椅子疗法”，即在心肌梗死后第1天让患者坐在椅子上1～2小时，其生理基本在于，下肢下垂导致静脉回流减少，减少每搏输出量及心脏做功。今天看来这一解释并不精确，用坐位措施并不能减轻心脏做功量，实际上坐位耗氧量比卧位稍大，但这种耗氧量增长可被初期活动益处所抵消，因而仍可说，Levin和Lown在临床实践中变革不仅放宽了心肌梗死患者绝对卧床时间，并且启动了心脏康复新纪元。

1944年，Dock证明坐位较卧位心脏获益来自防止长期卧床导致血栓栓塞、肌肉萎缩、骨密度减少、胃肠功能紊乱、泌尿道并发症和血管舒缩功能不稳定。她提议患者使用床边便桶，但应减少用力、防止瓦氏（Valsalva）动作。20世纪50年代，以急性心肌梗死患者初期活动为基本心脏康复概念雏形初现。Newman及其同事将初期活动定义为急性心肌梗死后第4周，每天2次，每次2~5分钟散步活动。1956年，Brunmer等让患者在急性心肌梗死后2周内开始初期活动。1961年，Cain汇报了心肌梗死初期实行活动筹划安全性和有效性。此时专科医生已逐渐认识到，没有并发症急性心肌梗死患者初期活动不仅无害，并且在防止卧床并发症方面有益。Boyle、Hutter和