内科护理病例书写模板.pptx

内科护理病例书写模板汇报人：xxx20xx-03-31

目录病例基本信息护理评估护理问题确定护理措施实施护理效果评价病例总结与反思

01病例基本信息

03年龄[具体年龄]01患者姓名[具体姓名]02性别[男性/女性]患者姓名、性别、年龄

住院号[具体住院号]床号[具体床号]入院时间[入院具体时间，注意不包含日期]住院号、床号、入院时间

[患者自述的主要症状或体征及其持续时间]主诉[患者本次发病的情况，包括起病时间、原因、症状、体征、检查及诊断结果等]现病史主诉与现病史

[患者过去的健康状况和患病情况，包括传染病、手术、外伤、输血、过敏等][患者家庭成员的健康状况和患病情况，特别是有无遗传性或传染性疾病]既往史与家族史家族史既往史

诊断[根据患者的症状、体征、检查结果等所做出的疾病诊断]治疗方案[针对患者的诊断结果所制定的具体治疗措施和方案，包括药物、手术、放疗、化疗等]诊断与治疗方案

02护理评估

生命体征观察记录患者体温变化，观察有无发热或低温现象。测量患者脉搏频率、节律和强度，评估心血管系统状况。观察患者呼吸频率、深度和节律，注意有无呼吸困难或异常呼吸音。定期测量患者血压，记录收缩压和舒张压数值，评估循环系统状况。体温脉搏呼吸血压

疼痛部位疼痛性质疼痛程度疼痛影响因素疼痛程度评问患者疼痛部位，观察有无ju部红肿、压痛等异常表现。描述患者疼痛的性质，如钝痛、锐痛、刺痛等。使用疼痛评估工具，如数字评分法、面部表情评分法等，评估患者疼痛程度。分析影响患者疼痛的因素，如活动、情绪、药物等。

情绪状态认知功能应对能力社会支持心理状态评估观察患者情绪变化，注意有无焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪。了解患者应对疾病和治疗的能力，评估其心理韧性。评估患者注意力、记忆力、定向力等认知功能状况。了解患者的社会支持网络，包括家庭、朋友、医疗团队等。

了解患者饮食习惯，注意有无偏食、挑食或暴饮暴食现象。饮食习惯评估患者每日热量、蛋白质、脂肪、维生素等营养素的摄入量。营养摄入观察患者皮肤、毛发、肌肉等营养状态指标，评估其营养状况。营养状态定期测量患者体重，记录体重变化趋势。体重变化营养状况评估

评估患者压疮风险，采取预防措施如定时翻身、使用气垫床等。压疮风险跌倒风险感染风险深静脉血栓风险评估患者跌倒风险，加强安全防护措施如设置床栏、保持地面干燥等。评估患者感染风险，严格执行无菌操作和消毒隔离制度。评估患者深静脉血栓风险，采取预防措施如穿dan力袜、鼓励活动等。并发症风险评估

03护理问题确定

优先级划分原则紧急与重要性首先关注直接威胁患者生命或健康的问题，如呼吸困难、心率失常等。可解决性评估护理问题的可解决程度，优先处理能够通过护理措施有效改善的问题。关联性考虑护理问题之间的相互关联，协同解决多个相关问题，提高护理效果。

如呼吸困难、肺部感染等。呼吸系统问题主要护理问题列举如高血压、心力衰竭等。循环系统问题如消化道出血、肝功能异常等。消化系统问题如意识障碍、脑卒中等。神经系统问题如尿路感染、肾功能不全等。泌尿系统问题如焦虑、抑郁、家庭支持不足等。心理社会问题

关联因素分析病理因素环境因素疾病本身及其并发症对患者的影响。医院环境、家庭环境等对患者康复的影响。生理因素治疗因素心理社会因素年龄、性别、遗传因素等对患者健康状况的影响。药物、手术等治疗措施对患者的影响。患者心理状态、社会支持等对患者康复的影响。

针对当前主要的护理问题，设定短期内（如数天至数周）可达成的护理目标。短期目标考虑患者整体康复需求，设定长期（如数月至数年）的护理目标。长期目标目标应具有可衡量性，能够明确评估护理效果。具体明确目标应基于患者实际情况和护理团队的能力制定，确保能够实现。切实可行预期目标设定

04护理措施实施

确保药物按照医嘱规定的时间、剂量和途径给予患者。按时给药观察药物反应药物宣教密切观察患者用药后的反应，包括疗效和不良反应，及时记录并报告医生。向患者和家属解释药物的作用、注意事项和可能的不良反应，提高患者的用药依从性。030201药物治疗执行情况记录

根据患者病情，密切观察专科相关的症状、体征和指标变化，如心血管、呼吸、消化等系统的监测。专科观察熟练掌握并执行与专科相关的护理操作，如心肺复苏、呼吸机使用、血液透析等。专科操作针对患者的专科问题，提供个性化的护理指导和建议，促进患者康复。专科指导专科护理措施实施

协助患者进行日常生活活动，如进食、洗漱、穿衣、排泄等，保持患者生活自理能力。生活照顾定期为患者清洁皮肤，预防压疮、感染等皮肤问题，保持患者舒适。皮肤护理保持病房整洁、安静、舒适，调节适宜的温湿度和光线，营造良好的休养环境。环境维护基础生活护理保障

健康教育向患者和家属传授相关疾病知识、护理技能和健康生活方式，提高患者的自我护理能力。心理支持关注患