卫生监督巡查相关记录表 .pdf

卫生监督医疗现场巡查记录表

编号：

被监督人法定代表人／负责人

地址联系电话

卫生监督员、出示执法证件、说明来意后，在该单位

陪同下，对其进行现场检查发现：

□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动.

□1.1无《医疗机构执业许可证》。

□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。

□1。3实际执业地点与许可的执业地点不一致。

□2.未取得《医师执业证书》《乡村医生执业证书》从事诊疗活动。

□3。未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4。超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动.

□5。未建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度，传染病疫情报告制度.

□6。使用后的一次性医疗用品未进行分类存放，未毁形、消毒、焚烧。

□7。未建立消毒产品进货验收制度。

□8.未设紫外线消毒设施,未按规范进行消毒和记录.

□9。未建立门诊日志、处方。

未发现以上问题。

陪同检查人员：卫生监督协管员：

年月日年月日

医疗卫生监督巡查意见书

被监督人法定代表人／负责人

地址

针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：

□1.立即停止诊疗活动。

□2。立即停止无证人员的执业活动。

□3。不得超过核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。

□4.要建立健全消毒管理制度，医疗废物管理制度,传染病疫情报告制度。

□5.使用后的一次性医疗用品应进行分类存放，并毁形、消毒、焚烧。

□6.要建立消毒产品进货验收制度。

□7.处置室、治疗室应设紫外线消毒设施，并按规范要求进行消毒和记录

□8。要建立健全门诊日志、处方。

以上条整改意见,请立即落实。

当事人签收:卫生监督站名称并盖章：

年月日年月日

生活饮用水卫生监督巡查记录表

被监督人法定代表人／负责人

地址水源类型：□地表水□地下水

联系电话供水人口（万人）:

卫生监督员、出示执法证件、说明来意后,在该单位

陪同下，对其进行现场检查发现：

□1、没有卫生许可证

□2、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□3、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□4、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫

生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□5、没有本年度水质检测报告书。

□6、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合

格证明.

□7、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。

□8、没有配备水净化设施、设备。

□9、没有配备消毒设备、设施。

□10、供水设施周围25米内有污染源

□11、供水设施未上锁

□12、溢流管没有防蚊虫设施

□13、溢流管与下水道相连

□14、二次供水设施每年未清洗1—2次

□15、未发现以上问题。

注：集中式供水检查1—9、15项，二次供水检查1