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白城师范学院学生及家庭经济情况调查表

系（院）：___________________专业：___________________班级：_________________

学生本人基本情况

姓名

性别

出生年月

民族

身份证号码

学号

本人有效的中国

银行帐号

家庭

人口数

人

家庭人均月收入

元

在校生活

月消费

元

入学前

户口

□城乡

□农村

是否孤儿

□是

□否

是否单亲

□是

□否

是否

残疾

□是

□否

是否烈士或

优抚对象子女

□是

□否

宿舍

地址

宿舍电话

移动

电话

电子邮箱

QQ号码

家庭通讯信息

具体通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号）－

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况

。

家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章

学生本人

学生家长或监护人

学生家庭

所在地乡（镇）或街道民政部门

经办人签字：

单位名称：

（加盖公章）

年月日

民政部门信息

具体通讯地址

邮政编码

联系电话

（区号）－

注：本表供学生申请家庭经济困难认定及国家助学贷款、国家励志奖学金、国家助学金、社会助学金等资助项目使用。请如实填写，在□处打√，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核算、盖章后，交给年级辅导员。

白城师范学院学生及家庭经济情况调查表

系（院）：_____白城师范学院经济管理系______________专业：_______公共事业管理____________班级：__09公共事业管理班_______________

学生本人基本情况

姓名

黄金玉

性别

女

出生年月

1989．11

民族

汉

身份证号码

3504261

学号

本人有效的中国

银行帐号

家庭

人口数

4人

家庭人均月收入

300元

在校生活

月消费

400元

入学前

户口

□城乡

□农村

是否孤儿

□是

□否

是否单亲

□是

□否

是否

残疾

□是

□否

是否烈士或

优抚对象子女

□是

□否

宿舍

地址

宿舍电话

移动

电话

电子邮箱

QQ号码

@qq

家庭通讯信息

具体通讯地址

福建省三明市尤溪县城关镇城西新区安洲岭路106

邮政编码

365100

联系电话

0598（区号）－

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

黄得尧

45

父女

无

务农

2023

郑秀梅

45

母女

无

务农

2023

带病

弟弟

19

姐弟

无

学生

无

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入4000（元）。学生本学年已获资助情况无

。

家庭遭受自然灾害情况：无。家庭遭受突发意外事件：无。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：家有年迈奶奶，妈妈又心脏病。

家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：50000。

其他情况：