新医保服务协议.ppt

新医保服务协议2023-10-31

目录contents新医保服务协议概述服务内容与标准服务提供与监管风险控制与持续改进实施计划与时间表相关附件与支持材料

01新医保服务协议概述

随着我国医疗保险制度的不断完善，为了更好地保障广大参保人员的权益，需要对原有的医保服务协议进行修订和完善。新的医保服务协议旨在明确医保经办机构与定点医药机构之间的权利和义务，规范医药服务行为，提高医保基金使用效益，确保医保制度公平、公正、公开。背景介绍

1目的和意义23修订和完善医保服务协议，有助于提高医保基金使用效益，确保医保制度公平、公正、公开。通过明确医保经办机构与定点医药机构之间的权利和义务，规范医药服务行为，保障广大参保人员的权益。有利于推动医保制度改革，提高医保服务质量和水平，为广大参保人员提供更好的医疗保障。

新医保服务协议由三部分组成：协议条款、附件和补充协议。附件是对协议条款的补充说明，包括各项具体业务操作流程、标准等。补充协议是对协议条款的进一步补充和完善，根据实际情况需要进行签订。协议条款是协议的核心内容，明确了医保经办机构与定点医药机构之间的权利和义务，包括服务范围、费用支付、结算方式、违约责任等。协议的构成

02服务内容与标准

基本医疗保险主要覆盖医疗费用，包括住院、门诊、药品等费用。保险覆盖范围保险责任报销比例基本医疗保险主要承担保险责任范围内的医疗费用，包括自付、自费和合规费用。基本医疗保险的报销比例通常根据医疗费用的不同而有所差异。03基本医疗保险服务0201

大病保险主要针对重大疾病，如癌症、心脏病等。保险覆盖范围大病保险主要承担重大疾病的医疗费用，包括住院、门诊、药品等费用。保险责任大病保险的报销比例通常较高，以减轻患者和家庭的负担。报销比例大病保险服务

商业医疗保险是针对特定人群或特定疾病的医疗保险，服务内容通常包括住院、门诊、药品、手术、护理等。商业医疗保险服务服务内容商业医疗保险通常由保险公司提供，承担保险范围内的医疗费用。保险责任商业医疗保险的报销比例通常根据保险合同和条款的不同而有所差异。报销比例

03服务提供与监管

服务范围服务提供机构应按照协议约定，在规定的服务范围内提供医保服务。具备资质服务提供机构应具备相应的医疗资质和医保服务资质。服务质量标准服务提供机构应遵守相关法律法规和医保政策，确保服务质量达到规定标准。服务提供机构要求

服务质量监管患者满意度调查医保管理部门应定期开展患者满意度调查，了解患者对医保服务的评价和意见，并及时反馈给服务提供机构进行改进。不良事件处理对于服务提供机构在提供医保服务过程中出现的不良事件，医保管理部门应按照相关规定进行处理和处罚。定期检查医保管理部门应定期对服务提供机构进行检查，确保其服务质量符合要求。

03支付标准医保管理部门应按照协议约定的支付标准，对不同的医保服务项目制定不同的支付标准。费用结算与支付01费用结算医保管理部门应按照协议约定的结算方式和时间节点，对服务提供机构的医保服务费用进行结算。02支付方式医保管理部门应按照协议约定的支付方式，将医保服务费用支付给服务提供机构。

04风险控制与持续改进

风险识别与评估全面、及时、准确识别与评估总结词具体方法评估内容评估结果通过定期审计、问卷调查、在线监测等手段，对服务协议的执行情况进行全面检查与评估包括服务质量、合规性、患者满意度等方面，以及可能存在的医疗风险、商业风险和其他风险将评估结果形成详细的报告，并及时反馈给相关部门，为服务协议的修订和完善提供依据

持续改进措施针对性强、切实可行、效果显著的改进措施总结词根据风险识别与评估的结果，制定相应的改进措施，包括完善服务流程、加强人员培训、提高服务质量等具体方法针对存在的问题和不足，进行有针对性的改进，以提高服务协议的执行效果和质量改进内容对改进措施的执行情况进行监督和检查，确保改进效果得到有效体现改进效果

争议解决机制公正、透明、高效的争议解决途径总结词建立完善的争议解决机制，明确争议解决流程和责任人，确保争议能够得到及时、公正的解决具体方法包括但不限于服务协议的条款解释、执行过程中产生的纠纷等问题解决内容确保争议得到妥善解决，维护各方的合法权益，增强服务协议的公信力和执行力解决效果

05实施计划与时间表

明确新医保服务协议的各项细节和要求，制定具体的实施方案。制定实施方案对相关人员进行新医保服务协议的培训和指导，确保他们了解和掌握协议内容。培训与指导建立有效的监督机制，对新医保服务协议的执行情况进行监督和评估。建立监督机制实施准备工作

完成实施方案的制定和审批。2022年9月完成相关人员的培训和指导。2022年10月正式启动新医保服务协议的实施。2022年11月对协议实施情况进行全面评估和总结。2023年12月时间安排与里程碑

宣传与推广计划宣传渠道利用多种