病例分析——肺炎.docVIP

第三章病例分析——肺炎

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一、概念

肺炎就是指终末气道、肺泡腔及肺间质得炎症,病因以感染为最常见,其她尚有理化因子、免疫损伤,药物因素等。病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。当人体免疫力降低,呼吸道防御功能下降时,病原体可侵入下呼吸道,引起肺泡毛细血管充血、水肿,肺泡内纤维蛋白渗出与细胞浸润。临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状,肺部可闻及固定得湿啰音,出现肺实变体征,胸片出现相应改变。

二、分类

(一)按解剖学或影像学分类

1、大叶性肺炎:病变起始于肺泡,经肺泡间孔(Cohn孔)蔓延至邻近肺泡,直至整个肺叶或肺段。影像学表现为肺渗出性阴影,通常不累及细支气管。典型得大叶性肺炎呈整叶肺实变。由于抗菌药物广泛应用,典型大叶性肺炎已少见,而多数仅表现肺段或亚肺段得渗出与实变。

2、小叶性肺炎

也称支气管肺炎。基本病变亦为炎症渗出,但病变常起于支气管或细支气管,继而累及肺腺泡或肺泡。影像学特征就是沿肺纹理分布得小片状或斑片阴影,密度不均匀,边缘淡薄而模糊,以两下肺、内中带多见。病灶亦可融合成片状或大片状,密度深浅不一,且不受肺叶或肺段限制,区别于大叶性肺炎。

3、间质性肺炎

病变位于肺泡壁及其支持组织,影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影,其间可散布有密度增高得小点状阴影。

(二)按病原体分类

1、细菌性肺炎

常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、卡她莫拉菌等。此外,分类学上不属于细菌、但某些特征类似于细菌得肺炎支原体、肺炎衣原体,以及分类学上属于细菌得细胞内病原体军团菌常被统称作“非典型病原体”,也就是肺炎得常见病原体。

2、病毒性肺炎

以儿童最常见,主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。

3、真菌性肺炎

大多为条件致病性真菌。引起肺炎得真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌与毛霉菌。真菌性肺炎大多为继发性得,如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其她重危患者。

4、寄生虫性肺炎(肺寄生虫病)

阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫与棘球绦虫、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。

(三)按发病场所分类

1、社区获得性肺炎

社区获得性肺炎(munityacquiredpneumonia,CAP)最为常见。就是指在社区环境中机体受微生物感染而发生得肺炎,包括在社区感染,尚在潜伏期,因其她原因住院后而发病得肺炎,并排除在医院内感染而于出院后发病得肺炎。肺炎链球菌为最主要得病原体。

2、医院获得性肺炎

医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP),就是指患者入院时不存在、也不处在感染潜伏期,而于入院≥48h在医院内发生得肺炎,包括在医院内获得感染而于出院后48h内发病得肺炎。革兰阴性杆菌为最常见得病原体。

三、诊断要点

1、症状

2、体征

3、辅助检查

以肺炎球菌肺炎为例:

1、症状

患者多为青壮年,起病多急骤,受寒、疲劳、酗酒常为其诱因,先有寒战,继而高热,体温可达39～40℃,常呈稽留热,咳嗽,咳铁锈色痰,患侧胸痛,常伴肺外症状,如头痛,乏力,腹胀,恶心,呕吐,纳差等。数日后体温可急骤下降,大量出汗,随之症状明显好转。

青年,急性病程,寒战,高热(稽留热),咳嗽,咳铁锈色痰有诊断意义。

2、体征

患者呈急性热病容;颜面潮红,鼻翼扇动,呼吸困难,发绀,脉率增速,常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱,语音震颤稍增强,叩诊浊音,并可闻及捻发音。当发展为大叶实变时,语音震颤与语音共振明显增强,叩诊为浊音或实音,并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可闻及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时,病变局部叩诊逐渐变为清音,支气管呼吸音亦逐渐减弱,最后湿啰音亦逐渐消失,呼吸音恢复正常。

肺部局限固定得湿啰音,肺实变体征(患侧呼吸运动减弱,触觉语颤增强,叩诊浊音或实音,支气管呼吸音及响亮得湿啰音)有诊断意义。

3、辅助检查

血白细胞数明显升高,中性粒细胞增多、有核左移。痰涂片可瞧到肺炎球菌,培养可检出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等标本得肺炎球菌得抗原物。

胸部X线:可见呈叶、段分布得炎性实变阴影。

痰涂片,典型胸片改变具有诊断意义。

四、鉴别诊断

1、其她病原体感染所致得肺炎。

1)细菌性肺炎

①葡萄球菌肺炎:起病急骤,寒战,高热,咳粘稠黄脓痰或脓血痰,常伴胸痛,呼吸困难,发绀。全身中毒症状重,可有精神萎靡,神志模糊,甚至循环衰竭。肺浸润、肺脓肿、肺气囊肿与脓(气)胸就是其四大X线特征。

②流感嗜血杆菌肺炎:多见于COPD、糖尿病、慢性肾病患者,起病较缓慢,起病前多有上呼吸道感