标准健康档案在慢病防治中的运用课件.pptVIP

准健康档案在慢病防治中的运用

慢病管理过程中的信息利用标准档案开展慢病防治展望nnn

慢病防治过程中的信息慢病防治过程需要、产生与利用的信息n识辨：危险因素、环境状况、高危人群/病人等q评估：个体、群体、环境、资源q控制：干预措施q

健康档案基本构架立足点：以健康为核心，连续、完整地涵盖生命全过程来源：WHO/NMH/NPH/ALC,2001

利用标准档案开展慢病防治

慢病防治信息构架时序多维空间解构模型

慢病防治信息的基本构架逻辑构架：OpenEHRn摘要(Extract)文件夹(Folder)文件(Composition)文件段(Section)条目(Entry)聚合(Cluster)数据(Element)n功能构架：卫生服务的类别和过程n信息构架：主要健康问题、干预因素

个人健康档案核心信息：姓名、性别、年龄、文化程度等n体格检查：nq身体测量：身高、体重BMI血压测量/心电图检查qq生化检查：空腹血糖、血脂（TC、TG、HDL、LDL）

个人健康档案：慢病危险因素评估：n吸烟：q饮酒：q体力活动：q膳食：q慢病家族史：q

针对个人的各专项管理：慢病患者管理：高血压登记表、随访管理表n双向转诊记录表DM登记表、随访管理表…慢病高危人群管理：高血压、DMn其他服务人群：老年、妇女、儿童保健，n孕产妇保健

家庭健康档案家庭信息由生活在家庭内的人口信息组成n与健康相关的家庭共性特征/因素，如居住条件、经济水平以及家庭膳食的特点n它是家庭内每一成员都具有的共性n

社区健康档案个人健康档案家庭健康档案p人口构成p人口学资料p社会经济特征p健康状况p成员及其关系p社会经济状况p环境因素p人群健康状况p社会经济状况p自然环境因素p社会/文化环境p主要事件p健康影响因素p疾病情况p文化习俗p主要事件p主要事件

慢病防治信息的组成架构个人、家庭、社区健康档案的内在联系

社区人群健康管理流程图健康档案早期患者N晚期患者Y患者管理Y诊断指标N危险评估Y危险因素组合NY筛查试验高危人群N健康人群来源：吴凡，上海预防医学，2000

中心数据库数据管理、质控、权限管理当地CDC数据清理、分析与统计上传下载决策的信息支持社区卫生服务中心(CHCC)上传下载数据收集、上传、核实交换、质控数据收集与更新CHCCCHCC数据库服务站服务站数据库慢病管理信息平台

案例A：某社区服务站，下午2:30。一60余岁男性：医生，有复方降压片吗？医生：有。男子：开一瓶吧医生：好，给你处方,每次2片，每日3次。男子：谢谢您。医生：请慢走。（男子出门）存在什么问题？

案例B：另一社区服务站，下午2:30n一60余岁男性，同样来到社区服务站，询问有无复方降压片。医生：您哪里不舒服？为什么要复降片？男子：有点头痛，原来吃过，吃了就好，再买点。医生：来，请坐，先量个血压…170/90mmHg。————发现高血压患者！

社区医生以此“高血压患者登记”为切入点：家庭档案n通过唯一的家庭编码标识高血压专项表n高血压患者管理个人基本信息n通过唯一的个人编码标识登记随访双向转诊

档案的使用：针对其危险因素的干预：吸烟、饮酒、体力活n动、膳食…针对高血压的管理：根据评估，纳入不同级别的n管理，给与具体的治疗和指导。随访：依据不同的随访要求，定期对其进行随访评n估与指导，包括预约门诊复诊、上门随诊等方式。双向转诊：依据病情变化，实行与综合医院的双向n转诊。

接上述案例：他的女儿，35岁，进行妇女保健时，建立其妇女保健n专项表和育龄妇女专项表在服务过程中建立其个人健康档案n通过链接她的家庭信息，发现她的父亲是已纳入管理n的高血压患者，家族史（＋），测量其血压130/86mmHg－－－“高血压高危人群”，即进行高危人群的登记和管理定期随访，干预高危因素，及时纳入患者管理n

社区医生对于高血压患者的管理，不再是一个个孤立的个案，而是一系列、全过程、多方位的综合性的管理。nn在这一过程中，健康档案记录了这些管理和干预信息，建立起有效的支持和完善上述管理的信息平台。

家庭档案其它家庭成员家庭共享的信父亲息女儿户主一般信息一般信息高血压老人年高危人群育龄妇妇女保登记女登记健登记其它事件患者专项信息

人群不同层次的有效管理群体指导与干预社区管理的所有高血压患者/高危人群个体指导与干预高血压患者甲/高危人群甲高血压患者乙/高危人群乙…

进展与初步成效13个省的慢病社区综合防治应用性项目n项目现场覆盖3-5万人n其中上海、无锡、湖北进展较快n管理高血压病人n无锡620/四川800/云南800/安徽600q管理糖尿病病人n湖北病人300/高危400q

进展与初步成效n江苏无锡：完成6100人，高血压515人，规范管理率93.8%n上海松江：完成44万人(总50万