整形手术协议书4篇.docx

整形手术协议书4篇

篇1

整形手术协议书

一、甲方（医疗机构）：

名称：XXX整形医院

法定代表人：XXX

单位地址：XXX街道XXX号

联系电话：XXX

二、乙方（患者）：

姓名：XXX

性别：男/女

年龄：XX岁

联系电话：XXX

身份证号：XXX

三、鉴于：

1.乙方因XXXX原因，有意进行整形手术，甲乙双方均已就手术的具体内容和风险进行了充分的沟通和了解；

2.乙方已充分了解整形手术的医疗风险和术后保养注意事项，并愿意承担相应的风险和责任；

3.乙方已经接受了详细的术前检查，医生已向其详细说明了手术的注意事项，并征得了其家属的同意；

4.乙方同意按照医生和医院的具体要求和指导进行必要的准备工作，包括服药、禁食等；

5.乙方同意于XXXX年XX月XX日在XXX整形医院进行整形手术。

四、手术内容：

根据乙方的具体需求和医生的诊断，本次整形手术包括XXXXXXX。

五、手术费用：

1.本次整形手术的费用为XXXX元，详情如下：

（1）手术费XXXX元

（2）材料费XXXX元

（3）麻醉费XXXX元

2.乙方已经缴纳了XXXX元的手术定金，手术费用的剩余部分将于手术当日结清。

3.如手术过程中需要额外消耗材料或者发生其他费用，将由乙方承担。

六、术前准备：

1.乙方应按照医生和医院的具体要求提供必要的身体检查报告和医生建议的相关检查结果。

2.乙方应在手术前按照医院的要求进行禁食和服药。

3.乙方应在手术当日准时到达医院并配合医生和护士的术前准备工作。

七、术后护理：

1.手术后，乙方应按照医生和护士的指导进行术后护理，包括定期更换伤口敷料、避免感染等。

2.乙方应在术后按医生的具体要求进行复诊，确保术后效果良好。

3.如术后出现异常情况，乙方应及时与医院联系并接受医生的进一步诊疗。

八、风险提示：

1.整形手术存在一定的医疗风险，包括感染、出血、局部组织坏死等，乙方应充分了解并愿意承担这些风险。

2.术后效果可能与乙方的期望有所出入，乙方应理性看待手术效果，并如实向医生反馈。

九、其他约定：

1.本协议自双方签字盖章之日起生效，至手术完成之日终止。

2.本协议如有争议，应当协商解决，协商不成的，向有管辖权的法院起诉。

十、其他事项：

（此栏留给医院和患者填写其他需要约定的事项）

甲方（医疗机构）：XXX整形医院

法定代表人：XXX

乙方（患者）：XXX

签字：日期：年月日

（以上为协议正文，双方签字生效）

篇2

整形手术协议书

本协议书是由委托人（以下简称“甲方”）与整形医院（以下简称“乙方”）在双方平等自愿、经过充分协商达成的整形手术协议，具有合同效力。

一、手术项目

1.1甲方同意接受乙方提供的整形手术项目，具体项目为：___________________。

1.2甲方教育乙方已充分了解该手术项目的内容、风险、后果等相关信息，并自愿接受手术。

二、手术费用

2.1手术费用总额为____________________元。甲方应在本协议签署后_____天内全额支付手术费用。

2.2如因个人原因导致手术取消或延期，甲方所支付的费用将不予退还；如由于乙方原因导致手术取消或延期，乙方应全额返还甲方已支付的费用。

三、手术风险

3.1甲方已了解并认可整形手术可能存在的风险，包括但不限于感染、出血、过敏等。

3.2甲方同意在手术过程中听从医生的安排，并积极配合术前术后的护理工作。

四、协议解除

4.1如因不可抗力导致手术无法进行，本协议自动解除，双方互不承担违约责任。

4.2甲方违反协议规定，导致手术风险加大或手术无法继续进行的，乙方有权终止协议并要求甲方承担相应的违约责任。

五、协议变更

5.1本协议任何一方需变更的，应经双方书面同意后生效。

5.2本协议一式两份，双方各持一份，自签署之日起生效。

甲方（签字）：____________________

乙方（签字）：____________________

日期：_________________________

以上是整形手术协议书的内容，请双方仔细阅读并签署。整形手术是一