病历信息复制授权书.docx

病历信息复制授权书

合同编号：__________

病历信息复制授权书

甲方：__________

乙方：__________

鉴于甲方为了解自己的健康状况，需要查阅和复制自己的病历信息，现甲乙双方经协商一致，就病历信息复制事宜达成如下协议：

一、授权范围

1.甲方授权乙方负责收集、整理甲方的病历信息，并按照本协议约定的方式和程序向甲方提供复制服务。

2.乙方应确保提供给甲方的病历信息真实、完整、准确，并符合国家有关病历管理的规定。

二、授权内容

1.甲方授权乙方在本协议有效期内，按照本协议约定的条件和程序，向甲方提供其病历信息的复制服务。

2.甲方应向乙方提供合法有效的身份证明及其他必要的文件，以便乙方核实甲方的身份并办理病历信息复制手续。

3.乙方应在收到甲方提供的身份证明及其他必要文件后的5个工作日内，向甲方提供病历信息的复制件。

三、保密条款

1.乙方应对甲方提供的病历信息予以保密，不得向任何第三方泄露、披露或提供该等信息。

2.乙方应采取适当的管理措施，确保病历信息的安全、完整和准确。

四、费用及支付

1.甲方应支付乙方为本协议项下提供的病历信息复制服务所发生的费用，包括但不限于人工费、材料费、邮寄费等。

2.乙方向甲方提供的病历信息复制件，甲方应按照乙方的收费标准支付相应的费用。

3.甲方应按照本协议约定的方式支付费用，逾期支付的，应按照乙方约定的利率支付逾期付款违约金。

五、合同的生效、变更和解除

1.本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效，有效期为____年。

2.本协议的变更或解除应由甲乙双方协商一致，并书面签署。

六、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，甲乙双方应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权将争议提交__________仲裁委员会仲裁。

七、其他条款

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商补充。

甲方（盖章）：__________

乙方（盖章）：__________

甲方签字：__________

乙方签字：__________

签订日期：__________

一、附件列表：

1.甲方身份证明文件

2.乙方身份证明文件

3.病历信息复制申请表

4.病历信息复制件

5.费用支付凭证

6.授权书公证书（如有需要）

7.仲裁协议（如有需要）

二、违约行为及认定：

1.甲方未按约定时间支付费用的，视为违约。

2.乙方未按约定时间提供病历信息复制件的，视为违约。

3.乙方泄露、披露或提供甲方病历信息的，视为违约。

4.甲乙双方未协商一致变更或解除本协议的，视为违约。

三、法律名词及解释：

1.病历信息：指患者在医疗机构接受医疗服务的全过程记录，包括诊断、治疗、检查、手术、用药等内容。

2.授权书：指甲方授权乙方复制其病历信息的书面文件。

3.违约金：指违约方按照约定向守约方支付的赔偿金。

4.仲裁：指争议双方约定将争议提交仲裁机构进行审理和裁决的一种争议解决方式。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.问题：甲方提供身份证明不齐全或不符合要求。

解决办法：甲方应按照乙方要求提供合法有效的身份证明，必要时到相关机构办理相关证明。

2.问题：乙方未在约定时间内提供病历信息复制件。

解决办法：甲方有权要求乙方尽快提供病历信息复制件，并可视情况要求乙方支付逾期违约金。

3.问题：乙方泄露、披露或提供甲方病历信息。

解决办法：甲方有权要求乙方立即停止违约行为，并可视情况要求乙方支付违约金。

4.问题：甲乙双方对协议内容有争议。

解决办法：甲乙双方应通过友好协商解决，协商不成的，任何一方均有权将争议提交仲裁机构进行仲裁。

五、所有应用场景：

1.甲方为了解自己的健康状况，需要查阅和复制自己的病历信息。

2.甲方为办理医疗保险、求职等需要提供自己的病历信息复制件。

3.甲方对乙方提供的病历信息复制件有异议，需要重新复制并进行核对。

4.乙方应甲方要求提供病历信息复制服务，以确保甲方的知情权和隐私权得到保障。