2023从临床角度解读：腹膜透析患者的体力活动和运动指南(全文).docxVIP

2023从临床角度解读：腹膜透析患者的体力活动和运动指南（全文）

腹膜透析（PD）患者体力活动普遍不足、身体功能较差。身体功能保持良好的状态是PD患者关心的健康问题，如何在PD患者中开展体力活动与运动干预并使身体功能保持良好状态一直缺少共识。2022年2月，国际腹膜透析协会（ISPD）联合全球肾脏运动网（GREX）发布了全球首部PD患者的体力活动与运动指南。本文结合我国实际情况及国内外相关推荐意见，从临床角度对该指南中有关体力活动的时机与PD液留腹、核心力量训练、常见症状与不良事件、个性化运动等临床工作者及患者所关心的内容进行重点解读，为临床工作者提供参考。

1体力活动的时机和PD液留腹

1.1指南建议

（1）无论采用何种手术方式，在保证PD导管置入后患者下床步行安全的情况下，应鼓励尽早步行（1D）；（2）对于可能引起腹内压（intra-abdominalpressure，IAP）升高的活动（如举重、仰卧起坐、弯腰吸尘等），建议行埋入式穿刺置管或腹腔镜下置管后至少2~3周、行开放式手术置管后至少4~6周才可进行（2D）；（3）对于切口尚未完全愈合即需开始使用PD导管的患者，建议置管后至少4~6周再开始进行可能增加IAP的活动（2C）；（4）对于不会引起IAP明显升高的活动（如步行、徒步和慢跑），运动前无需排空PD液，除非饱腹感导致患者不适（2D）；（5）进行可能导致IAP明显升高的活动前应排空PD液（不留腹）（2C）。

1.2解读

指南关于PD导管置入术后恢复体力活动和运动的建议依据置入PD导管的不同术式（如埋入式、腹腔镜或开放式）而有所差异。临床上大部分PD患者高龄，对PD导管置入术式与可能引起IAP升高活动的认知和理解很可能存在偏差。出于对术后安全性的考虑，应建议PD患者在置管至少4~6周后方可进行可能会引起IAP升高的运动。一般情况下，IAP会跟随体位的改变而变化：仰卧位时最低、站立时较高、坐位时最高[12]。因此，在给予PD患者运动建议时，应减少推荐以坐位为主的运动，如仰卧起坐等，从而最大限度地避免运动时IAP骤升带来的风险。

2核心力量训练

2.1指南建议

（1）PD患者应进行核心肌群力量训练（2C）；（2）强壮的核心肌群可以支撑腰部，防止和缓解腰部疼痛（1C）；（3）发达的腹横肌可以更好地支撑腹壁，降低由PD液留腹引起的IAP升高导致的疝发生风险（2D）。

2.2解读

核心肌群是指用于控制和稳定骨盆和脊柱的一组肌群（包括前腹部、脊柱和骨盆及其周围的肌肉），核心力量是指能够将身体保持在理想姿势的能力，与稳定性和柔韧性呈正相关[13]。核心力量训练的一个重要原则是使多个肌群在运动中协调做功，而非依赖某一单独的肌肉或关节。临床实践中常用的核心力量训练方法较多，但多用于一般人群。基于PD患者运动安全性和以避免IAP骤升为前提，可考虑以下几种核心力量训练方式：仰卧挺髋、仰桥、腿臂交叉两头起和蹲起动作练习等[14]。临床医师在对PD患者进行核心力量训练宣教时，建议遵循以下原则：（1）尽量在排空腹内PD液后进行核心力量训练；（2）尽量采取IAP相对较低的体位，如仰卧位；（3）由于PD患者腹部特殊性，训练应采取渐进性原则，以安全达到PD患者腹部最大耐受度。对于核心力量的评估，目前国内外尚无统一标准，现有评估方法主要通过对锻炼的重复次数和托举负荷量来测量，临床常用的核心力量评估方法有躯干屈肌耐力试验、侧桥耐力试验和俯卧平板支撑测试等[15]，但是这些评估方法是否适用于PD患者有待进一步研究。腹部核心肌群薄弱可能会增加PD患者疝发生风险，并对腰椎造成额外的压力，而加强核心力量可进一步增强腹壁力量，对因PD液留腹导致IAP增加所引发的PD液漏出或疝可能有一定预防作用。需要注意的是，目前证据仅支持核心力量与改善PD患者的症状负担相关，但对于不同提升核心力量的训练方式的定量评估以及安全性仍待进一步研究。

3常见症状与不良事件

3.1隧道口并发症

3.1.1指南建议

（1）使用非密封性敷料（如纱布）可减少因中等至剧烈活动时对皮肤产生摩擦而造成的微小创口（2D）；（2）进行体力活动时应穿着透气、干净的衣物以减少出汗，进而降低汗液污染隧道口的风险（1D）；（3）当进行中度至剧烈活动时，应使用胶带固定导管，以预防导管或隧道口损伤（2D）；（4）若在运动过程中隧道口处敷料变脏或沾湿，应立即进行清洁（1C）。

3.1.2解读

隧道口处感染是PD常见的并发症之一，发病率为0.1~1.2次/人年[16]。如未早期诊断和及时干预，可能会进展为隧道感染和PD相关性腹膜炎，严重时可导致更换或拔除导管，甚至须终止PD。指南特别强调了保持隧道口清洁的重要性。临床推荐PD患者使用的隧道口清洁剂包括0.9%氯化钠溶液、聚维酮碘和氯己定（洗必泰