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离黄申请书
黄石市县（市、区）防控指挥部：
本人姓名、性别 、身份证号 、联系电话 、车牌号码 、在黄单位 、在黄住址
（具体到县市区、街办（乡镇）、社区（村）、楼栋、门牌） ，因需
返回 市 县（市、区），在 市单位为 。在 市详细住址为（具体到县市区、街办（乡镇）、社区（村）、楼栋、门牌） 。本人无新型冠状病毒感染的肺炎确诊或疑似病例接触史，已居家隔离观察14天。在家期间，按时测温无明显发热、咳嗽、腹泻等症状且身体健康状况监测正常。
本人承诺：
以上个人报告信息属实。如本人报告信息不实或不履行本承诺，愿承担相应的法律后果。
严格按照规范自行居家隔离观察14天，并每天自测体温，如出现发热现象立即向社区（村）报告,并按规定就医。
自觉接受社区和相关工作人员的监测。特此申请,恳请批准。
姓名随行人员身份证号码与申请人关系申请人： 2020年
姓名
随行人员
身份证号码
与申请人关系
申请人出发地 出发地县（市、区）
社区（村）负责人 防控指挥部
签字（盖章）： 意见（盖章）附件4：
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