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细菌性痢疾诊疗方案
【诊断要点】
流行病学:全年均有发生,以夏秋两季为多见。发病年龄以儿童发病率最高,其次为中青年。
临床表现:潜伏期1~2日(数小时~7日)。
(1)急性细菌性痢疾
1)普通型(典型):起病急,高热可伴寒战,继以腹痛、腹泻和里急后重,大便每日10多次至数十次,量少,为粘液脓血便。有左下腹痛,肠鸣音亢进。病程一般为1周左右;
2)轻型(非典型):全身毒血症症状和肠道症状均较轻,腹泻每日数次,稀便,有粘液但无脓血,轻微腹痛而无里急后重。病程3~7日,也可转为慢性。
3)中毒型:多见于2~7岁小儿。起病急、病情重。高热伴全身严重毒血症状,可迅速发生循环衰竭及呼吸衰竭,而肠道症状较轻甚至开始无腹痛、腹泻症状。
①休克型:主要表现为感染性休克。早期全身微血管痉挛,出现面色苍白、皮肤花斑、四肢肢端厥冷及紫绀、脉细速甚至测不到、血压低,亦可正常而脉压小。也可有少尿或无尿及轻重不等的意识障碍。
②脑型:以严重脑症状为主。由于脑血管痉挛引起脑缺血、缺氧、脑水肿及颅内压升高,表现为烦躁不安、嗜睡、昏迷及抽搐,严重者可发生脑疝,瞳孔大小不等,对光反应迟钝或消失,也可出现呼吸异常及呼吸衰竭。
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(2)慢性细菌性痢疾:指急性菌痢病程迁延超过2个月病情未愈者。
1)慢性迁延型:主要表现为长期反复出现的腹痛、腹泻,大便常有粘液及脓血。可伴有营养不良及贫血等症状。
2)急性发作型:有慢性菌痢史,可因进食生冷食物、劳累或受凉等诱因引起急性发作,出现腹痛腹泻及脓血便。
3)慢性隐匿型:1年内有急性菌痢史,临床无明显腹痛、腹泻等症状,大便培养有痢疾杆菌,乙状结肠镜检查可见肠粘膜有炎症溃疡等病变。
3.实验室检查
血象:急性期可有白细胞轻至中度增高,中性粒细胞增高。慢性期可有贫血。
粪便检查
外观多为粘液脓血便:镜检有大量脓细胞及红细胞。如有巨噬细胞更有助诊断。
病原学检查:粪便培养有痢疾杆菌,应常规作药物敏感试验。
(3)免疫学检查:有荧光抗体染色法、荧光菌球法、免疫染色法等,快速简便,敏感性好,有利于早期诊断。
(4)乙状结肠镜检查和X线钡剂灌肠检查。
【鉴别诊断】
急性菌痢应与急性阿米巴痢疾、细菌性食物中毒、急性坏死性出血性肠炎、肠套叠等鉴别;慢性菌痢应与慢性血吸虫病、直肠癌及结肠癌、非特异性溃疡性结肠炎等鉴别;中毒性菌痢应与感染性休克、流行性乙型脑炎等鉴别。
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【治疗原则】
急性菌痢
一般治疗:消化道隔离至临床症状消失,粪便培养2次阴性。饮食以少渣易消化的流质或半流质为宜。保证水、电解质及酸碱平衡。
病原治疗:可选用喹诺酮类药物,如诺氟沙星(norfloxacin),成人0.2~0.4g,每日4次口服,小儿20~40mg/kg/d,分3~4次,疗程5~7日。环丙沙星、氧氟沙星也可选用。复方磺胺甲恶唑(SMZ-TMP)对多数菌痢病人仍有较好疗效;
对症治疗:高热可用退热药及物理降温;腹痛剧烈可用解痉药如阿托品;毒血症症状严重者,可酌用小剂量肾上腺皮质激素。
慢性菌痢
一般治疗:如生活规律,适当锻炼,避免过度劳累与紧张,宜进易消化少渣无刺激食物,积极治疗并存的慢性疾病。
病原治疗
应抓紧作病原菌分离及细菌药敏试验,选用敏感药物治疗;
联合应用2种不同抗生素,疗程须长,须重复1~3个疗程;
可应用药物保留灌肠,常用的有0.5%卡那霉素、0.3%黄连素、5%大蒜液等,每次100~200ml,每晚一次,10~14日为一疗程。必要时灌肠液中可加少量皮质激素。
中医辩证施治
(3)对症治疗:肠功能紊乱可用镇静、解痉药物;调整肠道菌群失调可用微生态制剂。
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中毒型菌痢
一般治疗:密切观察病情变化,做好护理工作。
病原治疗:应用有效抗生素静脉滴注,可用环丙沙星或氧氟沙星,也可用头孢菌素等,待病情明显好转后改为口服。
(3)对症治疗
降温镇静:高热可用物理降温和退热药。躁动不安及反复惊厥者,可用亚冬眠疗法。反复惊厥者可予以安定、水合氯醛或苯巴比妥钠。
防治循环衰竭:扩充血容量及纠正酸中毒,快速滴入低分子右旋糖酐及葡萄糖盐水,待休克好转后继续静脉输液维持;同时予以5%碳酸氢钠3~5ml/kg,纠正酸中毒。在扩充血容量的基础上,可应用山莨菪碱,成人10~30mg/次,儿童0.2~2mg/kg静脉推注,每5~15分钟一次,待面色红润,血压回升后可停用。如血压仍不回升,可用多巴胺和阿拉明。
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