医院感染工作制度标准版本（六篇）.docVIP

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医院感染工作制度标准版本

手部卫生规范与质量监管制度

在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。

一、洗手的指征

1、进入或离开病房前必须洗手。

2、在病房中由污染区进入清洁区之前。

3、处理清洁或无菌物品前。

4、无菌技术操作前后。

5、手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。

6、接触病人伤口前后。

7、手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后。

8、在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。

9、戴手套之前，脱手套之后。

10、戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。

11、使用厕所前后。

二、手消毒指征

1、为患者实施侵入性操作之前。

2、诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。

3、接触每一例传染病人和多重耐药菌株定植或感染者之后。

4、接触感染伤口和血液、体液之后。

5、接触致病微生物所污染的物品之后。

6、双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。

7、接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。

三、手部卫生的监督管理

1、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。

2、使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。

3、确保消毒剂的有效使用浓度。

4、定期进行手的细菌学检测。

5、定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。

医务人员手卫生制度

为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：

一、严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》，制定并落实医务人员手卫生

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淄博市中心医院

医院感染工作制度标准版本（二）

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一、医院感染管理委员会工作制度

1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。

2、依据《____传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并____实施。

3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。

4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

二、医院感染管理科工作制度

1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。

2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，____实施；负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。

4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。

5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。

6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。

7、严格按照《____传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。

8、发生医院感染暴发流行时，及时____人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。

9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。

10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。

11、定期（每月或每季度）将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。

13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。

三、医院感染监测管理制度

1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。

2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。

3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护”等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于____%。

4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。

发现医院感染病例应在____小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标：

（1）医院感染发病率≤____%，漏报率≤____%。

（2）消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞____%，无菌物品合格率____%

（3）紫外线照射强度不得低于70uw/cm