医院住院知情同意书 .pdf

住院知情同意书

患者姓名：性别：年龄：住院号：

监护人（家属）自愿为患者申请住院治疗，经门诊检查初步诊断后办理院手续入住院治疗观察。为了

依法维护医患双方的合法权益，建立起相互理解和相互信任的医患关系，明确医患双方的责任，我院特此

告知患者亲属/监护人特别注意并考虑下列事项：

1、在患者住院期间，患者及其监护人应认真遵守我院的有关制度和规定，积极配合医院的治疗。否

则，予以退院处理。

2、按时交付患者所需的一切费用。如发生欠款，医院有权立即终止对患者的治疗，并立即通知家属

为患者办理出院手续，如监护人不来补交费用或接患者出院，我院立即将患者送到监护人处或单位处。往

返路费及护送人员工时费等由单位或家属支付。在此期间如发生一切不良后果，由监护人自负，与医院无

关。

3、根据我国的法律规定：医院不是病人住院期间的监护人，只履行基于医疗机构的设置而产生的工

作职责。与家属/监护人和患者之间基到亲权而产生的法律意义上监护职责具有本质的区别。

4、监护人继续履行监护责任，患者在住院期间应接受医生根据病情需要而采取的医疗措施。

5、精神病人在住院期间，因受精神病症状的影响不具有行为能力，医生在向亲属如实介绍病情及根

据病人的监床表现而实施诊治方案时，亲属的意见视为患者本人独立自主决定能力的延伸。

6、因为精神患病者多不承认自己有病，出于治疗或安全角度，在病人可能出现冲动、伤人、毁物的

危害情况时，需要强制治疗或采取保护约束措施。这是正常的专科治疗护理过程。

7、精神科药物或其他药物均有可能发生不良副作用，由于已知或无法预见的原因，无法保证其结果

和疗效，加之每位患者对药物的耐受性或敏感性程度不一，个体差异很大，在治疗期间，有些甚至出现不

能够预见或难于避免的意外情况。这不属于医院的责任范围。

8、病人住院期间有可能受精神症状的支配，出现不可预料、难于防范的突发性冲动、自杀、自伤、

伤人、毁物、外逃或被伤害等意外事件。对此医院不承担任何责任。

9、大多数患者经过治疗可达到痊愈或部分痊愈，社会功能恢复或基本恢复正常，由于精神疾病具有

反复发作、病程迁延的特点，少数患者可能治疗效果差或无效，请家属予以理解。

10、由于患者不承认有病，不愿接受院方的封闭式治疗，往往想方设法逃离医院，一旦发生逃离时，

院方将立即通知其监护人（家属），监护人应积极寻找患者，及时与院方保持联系，如果患者外走并非医

院管理及医护人员差错失职所造成，外走系患者个人行为，其责任、后果由患者本人负责。

11、开放管理、请假离院是精神科住院患者的一种治疗需要。请假离院期间患者的安全由家属负责，

与院方无关。对住开放管理病区的患者，在住院期间一律要求留陪客，并且作为患者的监护人，担负病人

除医院操作以外的一切事宜，住院期间发生的非医疗性意外事件如车祸、自杀、自伤、被人伤害、外走、

跌伤等均由患者本人及家属共同负责。

12、患者在住院期间，发生损坏医院公共财产及对医务人员造成人身伤害等情况，根据我国现有法律

有关规定，所造成的损失，由监护人负责赔偿。

13、为防止危险物品带入病区，家属在探视期间给患者所带物品，应经过医务人员的严格检查。望予

理解。

14、本协议书需要在患者的近亲属/监护人自愿同意签字后，才予施行以下签字人的签名，表达的真实

意愿是已经确认。

15、大部分患者病情都要经过2—4周治疗才会好转，为了使病人能更好地安心住院，配合治疗，建

议入院后2—4周不要探望，可以电话咨询医生有关治疗情况

16、探望者不得将伤害性物品如：利器、绳带、火种等带入病室。擅自带入而导致意外情况发生的，

探望者要承担相应责任。

17、监护人在会客时若发现患者病情变化，应及时向医师或护士反映，以便及时采取相应的治疗措施。

18、精神疾病患者的监护人主动要求出院，但医师评估认为不具备出院条件的，监护人应提出书面申

请并承担患者出院后的一切责任。

单位代表：部门职务：