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《医疗机构病历管理规定》(2013年版)修订解读

一、修订背景

随着医疗行业的快速发展和医疗技术的不断进步，病历管理在医疗机构中的重要性日益凸显。为了进一步规范病历管理，提高医疗质量，保障患者权益，我国于2013年发布了《医疗机构病历管理规定》。然而，在实际执行过程中，部分医疗机构在病历管理方面仍存在一定的问题。为此，对《医疗机构病历管理规定》(2013年版)进行修订显得十分必要。

二、修订原则

1.强化病历管理的规范化、标准化，提高病历质量。

2.保障患者权益，确保病历的真实性、完整性和可追溯性。

3.简化流程，提高工作效率，减轻医务人员负担。

4.增强医疗机构及其医务人员的法律意识，规范医疗行为。

5.结合医疗行业发展和病历管理实际需求，不断完善相关规定。

三、修订内容

1.明确病历的定义：将病历定义为“反映患者就诊过程和健康状况的医疗文件总和，包括门急诊病历、住院病历、检查检验报告、手术同意书等”。

2.规范病历书写：要求医务人员在书写病历时，应确保内容真实、准确、完整、规范，不得伪造、篡改病历。

3.加强病历保存与管理：明确医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的安全、保密、完整和可追溯。规定病历保存期限，并根据病历类型和患者年龄制定不同的保存期限。

4.保障患者知情权：要求医疗机构在诊疗过程中，应及时向患者或其家属告知病情、诊疗方案、风险等信息，充分保障患者的知情权。

5.加强病历质量控制：明确医疗机构应设立病历质量控制部门，负责病历质量的监督、检查和评估。对病历质量存在的问题，应制定整改措施并落实。

6.强化法律责任：对违反病历管理规定的医疗机构和医务人员，依法予以处罚，构成犯罪的，依法追究刑事责任。

7.增加电子病历相关规定：明确电子病历的法律效力，要求医疗机构加强电子病历的信息安全防护，确保电子病历的真实性、完整性和可追溯性。

四、修订后的实施与监督

1.加强对医务人员的培训：医疗机构应组织医务人员学习修订后的《医疗机构病历管理规定》，提高其病历管理意识和能力。

2.完善病历管理设施：医疗机构应根据修订后的规定，更新病历管理设施，确保病历的安全、保密、完整和可追溯。

3.强化监督检查：各级卫生行政部门应加强对医疗机构病历管理工作的监督检查，对发现的问题及时督促整改。

4.建立健全病历管理考核制度：将病历管理纳入医疗机构绩效考核体系，激励医疗机构和医务人员做好病历管理工作。

5.加强社会监督：鼓励社会各界对医疗机构病历管理工作进行监督，共同提高病历管理质量，保障患者权益。

五、病历管理的信息化建设

1.推进电子病历系统建设：鼓励医疗机构加快电子病历系统的建设和应用，实现病历的电子化、网络化和智能化，提高病历管理效率。

2.电子病历系统的功能要求：电子病历系统应具备病历的采集、存储、查询、统计、分析等功能，同时满足医疗质量安全管理、临床路径管理、医疗费用控制等需求。

3.数据交换与共享：推动医疗机构之间电子病历数据的交换与共享，提高医疗资源利用效率，减少重复检查和诊疗。

4.保障信息安全：医疗机构应建立健全电子病历信息安全制度，采取有效措施保护患者隐私，防止信息泄露。

六、病历管理与患者权益保护

1.患者病历资料获取权：患者有权获取自己的病历资料，医疗机构应提供便捷的病历查询和复印服务，并在规定时间内提供病历。

2.知情同意权的保障：在诊疗活动中，医务人员应向患者充分说明诊疗方案、可能的风险和替代方案，确保患者或其家属在充分知情的基础上作出同意。

3.病历资料的使用限制：医疗机构和医务人员应严格保密患者病历资料，不得泄露给无关人员，不得用于非诊疗目的。

七、病历管理与医疗纠纷处理

1.病历在医疗纠纷中的作用：病历是医疗纠纷处理中的重要依据，医疗机构应确保病历的真实性和完整性，以公正、客观的态度处理医疗纠纷。

2.病历资料的封存和启封：在发生医疗纠纷时，医疗机构应按照规定及时封存相关病历资料，并在患者或其代理人、卫生行政部门等在场的情况下启封。

3.病历资料的提供：在医疗纠纷处理过程中，医疗机构应及时提供真实、完整的病历资料，配合相关部门的调查和处理。

八、持续改进与培训

1.持续改进机制：医疗机构应建立病历管理持续改进机制，定期评估病历管理工作的效果，针对存在的问题制定整改措施。

2.培训与教育：医疗机构应定期对医务人员进行病历管理相关法律法规、标准规范的培训，提高其法律意识和服务水平。

3.考核与激励：通过设立合理的考核指标和激励机制，鼓励医务人员积极参与病历管理工作，提升病历质量。

九、宣传与普及

1.社会宣传：通过媒体、网络等渠道，加强对病历管理规定的宣传，提高公众对病历管理的认识，增强患者的自我保护意识。

2.普及教育：在医疗机构内开展病历