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完整版)肝胆管结石诊治指南

肝胆管结石病是一种常见疾病，其治疗难度较大。为了规范其诊断和治疗，XXX组织了国内专家，制定了我国第一部《肝胆管结石病诊断和治疗指南》。该指南旨在指导医师根据患者的具体病情和医疗资源，采取最合理的诊疗措施。

肝胆管结石病指的是始发于肝内胆管系统的结石，而不包括胆囊内排降并上移至肝内胆管的结石，也不包括继发于其他胆道疾病所致的肝胆管结石。该病常见于我国的华南、西南、长江流域和东南沿海等地区，是我国良性胆道疾病死亡的重要原因。

肝胆管结石病多属于胆色素结石，但也可见到原发于肝内胆管的胆固醇结石。由于其成石机制及临床病理特点有别于胆色素性肝内胆管结石，故应将其作为一独立的疾病对待。本指南是针对色素性肝胆管结石的诊断和治疗问题。

肝胆管结石病的病因目前还不完全清楚，但肝内结石的形成与胆道慢性炎症、细菌感染、胆道蛔虫、胆汁淤滞、营养不良等因素有关。胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。肝内胆管结石的基本病理改变是胆道梗阻、胆道感染和肝实质破坏，严重者可导致肝段或肝叶的纤维化萎缩和功能丧失。合并胆道感染时可造成严重并发症，如胆源性脓毒症、肝脓肿、膈下脓肿、胆管支气管瘘及胆道出血等。此外，约2.0%～9.0%的肝胆管结石病例在病程后期可并发肝胆管癌。

综上所述，肝胆管结石病是一种常见疾病，治疗难度较大。本指南旨在指导医师对其诊断和治疗作出合理的决策，而并非强制性标准。未来，本指南将定期进行修订和更新。

肝胆管结石病的病变范围可以通过影像学检查来确定。常用的影像学检查方法包括超声、CT、MRI和内镜检查。超声是首选的检查方法，可以检测到肝胆管结石、胆管扩张和肝脏萎缩增生复合征等病变。CT和MRI可以更清晰地显示病变的范围和位置，有助于确定手术方案。内镜检查可以直接观察到胆管内的结石和狭窄情况，同时还可以进行取石、扩张和引流等治疗操作。

4.2肝脏功能代偿状态的评估

肝胆管结石病会导致肝脏功能受损，因此需要进行肝功能评估。常用的指标包括血清胆红素、ALT、AST、ALP等。此外，还需要评估肝脏合成功能和代谢功能，如凝血功能、血糖、血脂等。

4.3全身状况和手术耐受能力的评估

手术治疗是肝胆管结石病的首选治疗方法，因此需要评估患者的全身状况和手术耐受能力。包括年龄、体重、合并疾病、手术史等因素。对于高龄、体弱多病、合并严重疾病的患者，需要谨慎选择手术方案，或者考虑非手术治疗。

肝胆管结石的诊断主要依靠临床表现和影像学检查。为了选择和确定治疗方法，需要通过系统的影像检查详细了解结石在肝内的分布、胆管系统及肝脏的病变。常用的影像技术包括B超、CT、MRI、ERCP、PTC、术后胆道引流管造影和胆道镜等。由于单一的检查往往不能获得全面的诊断，需要相互印证才能达到正确诊断的目的。因此，在选择检查方法时需要考虑其性能和局限性，并结合具体患者的病变状况和设备条件，合理选择最有效的检查方法。在手术前很难对肝胆管结石病变做到全面准确的诊断，因此常需在手术中依据全面系统的探查，并结合术中B超、胆道镜和胆道造影等检查而核准术前诊断或重新评估。

B超是首选的检查方法，它能为临床诊断提供线索，但不能作为外科手术的全部依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查。在手术中作B超检查，对于明确结石部位，引导取石和判断有无结石残留具有重要价值。B超在引导PTC方面也有重要作用。但B超不能提供胆管树的整体影像，且难以显示胆管狭窄部位和合并的肝外胆管下端结石。

CT能全面显示肝内胆管结石分布、胆管系统扩张和肝实质的病变，对肝胆管结石具有重要的诊断价值。通过系统地观察各层面CT照片，可以获取肝内胆管系统的立体构象及肝内结石的立体分布情况。CT与B超联合应用，一般能为手术方案的制定提供可靠的依据。但CT一般难以直接显示胆道狭窄部位，也不能发现不伴有明显胆管扩张的细小结石以及密度与肝实质相似的结石。

MRI结合MRCP可以多方位显示肝内胆管树，可准确判断肝内结石分布、胆管系统狭窄与扩张的部位和范围以及肝实质病变。MRI为无创性胆道影像诊断方法，并兼具断层扫描及胆道成像的优点，对肝胆管结石的诊断价值优于CT和胆道直接造影方法。但MRI对结石图像显示不如CT和B超清晰，而对狭细胆管的显示不如胆管直接造影清晰准确。

ERCP、PTC以及手术中或术后的胆道引流管造影是诊断肝胆管结石的经典方法。这些方法能够清晰地显示结石在肝内外胆管的分布、胆管狭窄和扩张以及胆管的变异等。完整清晰的“胆管树”影像可作为制订外科手术方案的重要依据。采用上述胆道直接显像方法可准确诊断CT和B超易误诊的软组织密度结石、泥沙样结石以及胆总管十二指肠段和胰腺段的结石。但是，胆道直接显像仅能显示肝管内病变，无法直接显示肝管壁及肝实质病变，因此需要结合CT或B超