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产科重症患者的液体管理与评估

ContentsICU内的产科重症患者1血流动力学评估方法23小结4产科患者的血流动力学特点5血流动力学导向的液体管理

ICU内的产科重症患者1

产科危重症是发生在产科范围内危及孕产妇及胎儿生命的任何损伤或疾病。发病率虽然较低，但由于妊娠所致的特殊生理变化使得病情变得更加复杂，导致临床决策相对困难。美国妇产科医师学会〔AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG〕“妊娠期重症监护实践指南2021版〞指出，尽管只有0.1%～0.8%的产科患者需要入住重症医学科〔ICU〕，但死亡率达2%～11%。

产科危重症时常累及单个或多个重要脏器，可导致多器官功能障碍综合征〔MODS〕，其病理生理机制更加复杂，要求迅速准确诊断和治疗，常需要多学科协作，特别是重症医学科的参与。

Obstetric出血妊娠期高血压/子痫HELLP综合征急性妊娠期脂肪肝羊水栓塞围生期心肌病ICUadmissionNo-obstetric创伤严重感染急性心力衰竭急性呼吸衰竭/急性呼吸窘迫综合征肺栓塞重症急性胰腺炎20~30%

产科患者的血流动力学特点2

妊娠期血容量于6～8周开始逐渐增加,中期增长迅速,至33～34周时达峰值,直至分娩呈平稳状态。血容量增加以血浆为主〔约50～60%〕。红细胞增加量平均为450ml,约占血容量增加总量的1/3,因此在晚期妊娠,血液呈一定的稀释状态,表现为妊娠期生理性贫血,血液粘滞度降低,红细胞沉降率加速。

妊娠期因血液循环中孕酮作用使外周血管阻力下降，正常情况下血压会降低，血压最低值出现在孕24~28周，收缩压较根底值平均下降5-10mmHg，舒张压下降10-15mmHg。从妊娠8-10周开始母体心率增加，至妊娠34～36周到达顶峰，平均心率增加20-40%。

妊娠第10周开始心输出量〔CO〕增加，与每搏输出量〔SV〕、血浆容量增加，心率增快有关。

产后，母体细胞外液的重新分布可出现产后利尿效应。研究认为心房利钠肽参与产后利尿。产后每搏输出量和心输出量由于静脉回心血量的增加而维持较高水平。总之,妊娠后母体血容量及血流动力学将有巨大变化,但在正常情况下,心脏有足够的储藏能力,完全能承受这些变化。

3血流动力学评估方法

评估血流动力学是为了明确患者液体管理的方向和目标。只有确定了方向，才能选择正确的治疗，防止简单的对症处理；只有把握了目标，才能定量地调整治疗，实现最正确疗效。

血流动力学评估该关注什么？15

氧输送氧含量肺循环阻力体循环阻力肺动脉嵌顿压DO2(ml/min)=1.34×SaO2×Hb×CO+0.003×PaO2

无创血压监测的优点是操作简便，无创伤，但缺点是无法连续动态监测，并且受到上臂周径、袖带松紧和宽度、测量位置等影响。妊娠患者的连续血压监测值应在患者的同一体位时采集，并且袖带要与心脏保持在同一水平。

反映患者实时的循环状态，也反映了心脏的后负荷,与血容量、心输出量、外周血管阻力有关。方法包括无创和有创监测。17一、血压监测

有创血压监测的优点直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。反复采集动脉血气标本减少患者痛苦。18

二、中心静脉压〔CVP〕是上、下腔静脉进入右心房处的压力，通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，它反映右房压。CVP主要受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度3个因素影响，同时也受到胸腔内压、腹内压、血管活性药物及测量方法影响。

中心静脉压血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或血容量相对过多强心，纠正酸中毒，舒张血管高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或血容量不足补液实验

三、肺漂浮导管〔Swan-Ganz导管〕1970年由Swan和Ganz首先研制成顶端带有气囊的导管。21

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肺漂浮导管适应征

四、脉搏指示连续心排量监测〔PiCCO〕25

正常值 Parameter Range UnitCI 3.0–5.0 l/min/m2SVI 40–60 ml/m2GEDI 680–800 ml/m2ITBI 850–1000 ml/m2ELWI* 3.0–7.0 ml/kgPVPI* 1.0–3.0SVV ?10 %PPV ?10 %GEF 25–35 %CFI 4.5–6.5 1/minMAP 70–90 mmHgSVRI 1700–2400 dyn*s*cm-5*m 胸腔内总血