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病历查询委托书怎么写

合同编号：__________

病历查询委托书

一、委托方信息

1.1委托方名称：____________________

1.2委托方地址：____________________

1.3委托方联系人：____________________

1.4委托方联系电话：____________________

二、受托方信息

2.1受托方名称：____________________

2.2受托方地址：____________________

2.3受托方联系人：____________________

2.4受托方联系电话：____________________

三、委托事项

3.1委托方委托受托方进行病历查询，查询内容如下：

（1）病历编号：____________________

（2）患者姓名：____________________

（3）就诊时间：____________________

（4）就诊医院：____________________

3.2受托方应按照委托方的要求，及时、准确、完整地提供查询结果。

四、权利与义务

4.1委托方有权要求受托方提供查询结果，并对其提供的查询结果进行审核。

4.2受托方有权要求委托方提供必要的查询条件，并按照约定时间提供查询结果。

4.3受托方应按照相关法律法规和医疗规范，保护患者的