恶性高血压的诊治u课件.pptVIP

浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心林维勤

恶性高血压(MHPT)是由原发或继发高血压所致的一组临床综合征，是临床常见的危重病症之一，如不积极治疗，病情可迅速进展至死亡。肾脏是常见的受累器官，报导约63--90%的WHPT患者有肾脏受累的表现。

目前多数学者认为，由于有效降压药物的广泛应用，以及对轻中度高血压的早期诊治，MHPT已不常见，约占高血压患者的1—4%，表现肾脏受累为首发者报导很少，易误诊。我国一组27例MHPT患者，仅1例在入院前诊断为MHPT。其中14/27诊断为RPGNS；9/27诊断为CRF，有的已达血透程度。诊断为急性肾炎综合征、慢性肾炎、HUS各1例，可见临床工作中MHPT的误、漏诊率较高。

1.肾脏是MHPT的常见受累器官，其临床表现多样化，以RPGNS表现最常见，使临床医生易误诊为急进性肾炎等肾脏疾病而漏掉MHPT的诊断。2.医生对本病认识不够

应力及剪切力损伤血管壁：血管内皮细胞肿大增殖。舒张压≥130mmHg时可能出现小A纤维素样坏死，vWF微血管血栓形成：血小板性血栓（白血栓）形成。升压物质释放：内皮素（EF-1）、N肽（神经肽）、RAAS、加压素（AVP）肾血流量GFR

盐丢失和血容量下降：动物实验证实：收缩压180—190mmHg时，出现自然利尿利钠低钠血症血容量体重减轻，RAAS进一步激活补充生理盐水可以打破恶性循环血压下降体重增加

头痛（40.7%）视力模糊（70.3%）头晕（44.4%）舒张压≥130mmHg、眼底≥Ⅲ级肾脏损害：蛋白尿：多数与原肾脏疾病有关，肾实质性恶性高血压蛋白尿多血尿：20%肉眼血尿白细胞尿：75%肾功能恶化：少数为少尿性ARF

高血压脑病：颅压增高：头痛、恶心、呕吐、抽搐、短暂意识丧失急性左心衰（37%）、左心肥厚（77.3%）恶性者可发生HUS

恶性肾小动脉硬化症：1.小A纤维素样坏死，A肌内膜增厚，洋葱皮样改变2.肾小球：缺血皱缩，毛细血管襻纤维素样坏死（1/3）少见，若1/3要考虑血管炎3.基础肾脏病改变

临床诊断恶性高血压的标准：舒张压≥130mmHg眼底≥Ⅲ级有心、脑、肾受累其中1.2.必备

凡遇到病人血压急剧升高，舒张压≥130mmHg高血压病人短期内出现视物模糊高血压伴肾功能损害，或RPGNS者，应想到MHPT的可能性。必要时应考虑肾活检：表现为急性肾炎综合征；不能除外新月体肾炎或急性肾炎者不能排除急性间质性肾炎、血管炎者有肾脏损害的MHPT，需了解有无肾实质性疾病者

原发性高血压（30%）继发性高血压肾脏疾病肾血管疾病内分泌疾病

原发性肾小球疾病急性肾炎慢性肾炎：如急骤恶化的IgA肾病，FSGS，RPGN继发性肾小球疾病系统性硬化：是因为RAA系统激活所致硬化病，所以当肾？？时，应停用激素，而用ACEISLE

肾血管疾病：肾血管性高血压肾小A胆固醇栓塞HUS/TTP综合征内分泌性高血压嗜铬细胞瘤柯兴综合征先天性肾上腺皮质增生肾上腺皮质腺瘤

1.31例恶性高血压病因：原发性11/31肾小球疾病16/31，其中重度IgA肾病6例增生硬化型4例6例RPGN

2.16例恶性高血压病因分析原发性7例IgA肾病6例增殖硬化型3例

除外肾血管性和内分泌性高血压时做符合ARF肾活检的条件：血压140/90mmHg，Hb80g/L，PLT8万透析的安排意义：鉴别原发性和肾实质性恶性高血压明确肾实质性恶性高血压的肾脏基础病变判断预后

原发性MHPT肾实质性MHPT尿蛋白尿蛋白量少，1g/d左尿蛋白量较大，可达肾病综合右征范围高血压病史大多有高血压无肾脏病理系由于小A内皮损伤，系严重的慢性进行性肾小球疾进而出现内膜变性、病的肾性高血压表现，肾小球纤维素样坏死，血栓严重损伤为原发，进而肾小管形成以及内膜葱皮样慢性损伤和代偿病变，间质纤增厚，进而继发肾小维华，小A病变是长期严重肾球、肾小管及肾间质性高血压的结果，管壁出现代性缺血性改变偿性肥厚，细动脉呈玻璃样变预后5年肾存活率为60%慢性肾炎引起者18个月肾存活以上率仅为4%

恶性高血压的治疗：治疗原则：一经诊断，就要积极降压，要用正确的方法和药物

无心衰、高血压脑病及危象等急症要静脉用药，用强降压药物治疗，如：硝普钠iv.gtt12.5mg/min开始，100-200mg/min维持，或加用口服降压药物，24hr内缓慢降到160-170/100-110mmHg，或血压在原水平下降20%以上。

有心衰、高血压脑病及危象等急症数分钟—数小时内降到160-170/100-110mmHg或下降20%合并急性左心衰时，根据病史和体征，血压缓解与否调整药物的种类和剂量

血压稳定后，根据肾动脉和心功能选用以下的两种或2种以上降压药联合治疗1）逐渐加用口服降压药，停用硝普