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急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）XXXX医科大学第X附属医院急诊科XXX

一、ACS的概念n以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征。包括：1不稳定心绞痛（UP）2ST段不抬高的急性心梗（NSTEMI）3ST段抬高的急性心梗（STEMI）

急性冠脉综合征（ACS）CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA

二、ACS病理生理n心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学机制?冠状动脉粥样斑块进展?斑块破裂?冠状动脉痉挛?血小板聚集?心肌血流灌注减少

ACS病理生理共同的病理生理基础：n多种因素作用使“稳定斑块”向“不稳定斑块”转变，→冠状动脉粥样斑块破裂或糜烂，→继发血栓，→对冠状动脉产生不同程度的影响。?NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死并释放心梗标志物?STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管

纤维帽(平滑肌细胞和基质)内膜平滑肌细胞内皮细胞(修复型)肩部脂核通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起中层平滑肌细胞(收缩型)未阻塞的管腔血栓团块

全球每3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成.缺血性卒中.短暂性脑缺血发作心肌梗死心绞痛?稳定动脉粥样硬化危险因素?不稳定外周动脉疾病:?间歇性跛行?静息痛?坏疽?坏死

急性冠脉综合征早期的死亡风险最高

三、ACS诊断n根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否ACS、有无心肌坏死或死亡的危险性

ACS病史n病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS?30%以上的AMI患者未被临床诊断?部分患者症状不典型，未接受合理治疗?无典型症状的MI患者预后差?妇女和老年人通常症状不典型

危险因素n高胆固醇n肥胖n年龄40岁男性nnnn久坐的生活方式n糖尿病绝经后妇女有家族史n高血压n吸烟?危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限?急诊部利用危险因素预测MI或ACS价值有限?男性，糖尿病和家族史对ACS预测价值有限?女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值

临床特点?缺血性心脏病主要症状是胸痛：?确定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、有无放射?询问相关症状:有无恶心、呕吐、出汗呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳?反复的胸痛不常见?ACS患者容易疲劳?通常AMI有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状

体格检查?体检区分ACS和其他非心脏病患者无帮助?患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检?S和S心音减弱提示心肌收缩力减弱12?S心音在15-20%AMI出现，提示心力衰竭3?S心音见于长期高血压或心功能失常者4?新出现的收缩期杂音提示乳头肌功能不全室间隔缺损?心动过缓常见于下壁心肌梗塞?前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞?血压明显波动提示病情危重

心电图?12导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查?指南要求12导联ECG在接诊10分钟内完成?ECG诊断AMI的敏感性较低?50%AMI患者ECG有ST段抬高?其他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置?1-5%AMI患者ECG可完全正常?ST段抬高提示急性透壁损伤?ST段压低提示心内膜下的缺血?所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG检查?rV4导联ST抬高提示右心室心肌梗塞

心肌酶?系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感、准确?血清标志物对UAP诊断意义不大，只有50%UAP有肌钙蛋白升高

CK-MBn用于ACS诊断?12-24hours高峰,2-3天后恢复正常?CK-MB升高5倍后又恢复正常，诊断AMI?24-48hCK-MB再次升高诊断再梗塞n稳定型心绞痛n心脏手术n急性冠脉综合征n骨骼肌创伤n心脏炎n皮肌炎n多发性肌炎影响CK-MB升高的因素n心肌疾病n循环衰竭和休克n肌肉萎缩症n横纹肌溶解症n恶性高热n高强度运动n慢性乙醇中毒

肌钙蛋白?三种亚型:TropI（TnI）、TropT（TnT）、TropC（TnC）?TropI只特异心肌表达，不在骨骼肌表达?发病后12h达高峰?持续7~10天恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞?血浆TnI或TnT升高可诊断AMI?肌钙蛋白轻度增高可见：UA，CAD和肾衰

肌红蛋白?发病后2-3h开始升高，4-24h达到高峰?