山西省医保政策解读课件.ppt

医管科业务培训

主讲人：逯亚娟

主要有六个方面的内容：

主要分三种情况：

·正常住院

·单位欠费

·新参保单位

住院起付线、统筹支付比例、最高封顶线见下表：

项目

企业在职人员

企业退休人员

享受公务员补助

在职人员

享受公务员补助

退休人员

起付线

统筹支付

起付线

统筹支付

起付线

统筹支付

起付线

统筹支付

基本医疗保险部分（8万元之内）

三级甲等

800

82%

800

91%

480

89%

480

94%

二级甲等

500

86%

500

93%

300

93%

300

96%

一级甲等

300

90%

300

95%

180

97%

180

98%

转诊住院

77%

89%

84%

92%

大病保险部分（8-32万）部分）

正常住院

同上

90%

90%

转诊住院

有关说明

2、单位欠费怎么办住院

单位欠费期间也要告诉我们的参保职工一定按医保住院，无论单位欠费多长时间，只有按医保住院，补缴欠费后携带出院证、正规医保发票、医疗手册到中心结算科办理报销，非常方便快捷。

二、急诊费用如何报销

一共是四种情况：

·参保人员在太原市定点医院急诊就医后转同一医院住院继续治疗的；

·参保人员因危、急、重在急诊门诊抢救无效死亡的；

·参保人员在太原市定点医院急诊就医后转外院住院继续治疗的。

·参保人员在非统筹地区因危、急、重病发生的急诊住院费用。

1、本地急诊的报销

2、参保人员外出期间发生的急诊费用报销

三、异地安置人员住院费用报销

分两种情况：

·省内异地常驻人员〔异地备案办理由征缴科负责讲〕。

·省外异地常住人员。

〔一〕省内异地常驻人员就医管理

办理报销需要的资料

〔二〕省外异地常住人员

就医报销需要的材料

四、转外就医报销

·本地参保人员办理转诊手续。

·异地安置人员办理转诊手续。

〔一〕本地参保人员办理转诊手续

1、转诊手续办理流程

2、转诊支付比例

3、转诊定点医院

〔二〕异地安置人员办理转诊手续

1、办理转诊手续的流程

异地安置人员在所备案的居住地治疗有困难需转往其他城市继续治疗的，应到当地三级甲等综合医院或二级甲等以上的专科医院办理转外手续，即填写转诊建议书〔或同类资料〕。

2、发生医疗费用报销需携带的材料

五、关于门诊慢性病

·能申报的病种有哪些

·能在哪些医院申请

·申请流程

·享受待遇。

实行定额管理的统筹支付80%，个人自付20%。

序号

门诊慢性病病种

门诊月统筹支付额度80%（元）

门诊年统筹支付额度（元）

1

癫痫病

100

1200

2

风湿性心脏病

150

1800

3

肝硬化

700

8400

4

高血压III级，极高危

200

2400

5

股骨头坏死

100

1200

6

冠心病不稳定型心绞通、冠心病心梗

280

3360

7

活动性结核

300

3600

8

甲状腺功能减退

100

1200

9

甲状腺功能亢进

100

1200

10

类风湿关节炎

280

3360

序号

门诊慢性病病种

门诊月统筹支付额度80%（元）

门诊年统筹支付额度（元）

11

慢性再生障碍性贫血

700

8400

12

慢性支气管炎

280

3360

13

慢性中（重）度症病毒性肝炎

500

6000

14

脑血管后遗症致神经功能损伤

100

1200

15

帕金森氏症

200

2400

16

强直性脊柱炎

200

2400

17

肾功能不全

600

7200

18

糖尿病合并肾病

320

3840

19

糖尿病合并视网膜病变

320

3840

20

糖尿病合并心脏病

320

3840

序号

门诊慢性病病种

门诊月统筹支付额度80%（元）

门诊年统筹支付额度（元）

21

糖尿病合并肢端坏疽

320

3840

22

系统性红斑狼疮

300

3600

23

重度精神分裂症

80

960

24

丙型肝炎门诊治疗

序号为24号-31号的病种在门诊治疗时不限定金额，按需治疗，统筹支付受年度封顶线控制。三个目录范围内，在职职工按实际费用的15%自负，退休职工按实际费用的13%自负，公务员个人自负部分下降6%，由公务员补助补足（即在职人员自负9%、退休人员自负7%）（丙型肝炎治疗疗程为半年）

25

血友病

26

慢性白血病

27

肺源性心脏病

28

恶性肿瘤化疗

29

肾功能衰竭后的血液透析

30

恶性肿瘤放疗

31

脏器移植后服用国产的抗排异药

太原市基本医疗保险门诊慢性病定点医院名称

1

山西省人民医院

2

山大一院

3

山大二院

4

二六四医院

5

省肿瘤医院

6

山西省中医院

7

省心血管病研究所

8

山西大医院

9

太原市中心医院

10

太钢总医院

11