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四川成自泸赤高速公路成都至眉山(仁寿)段工程项目
临时用地环境影响报告单
承包单位:合同号:
监理单位:编号:
监表40
致(驻地办)
我部今上报关于临时用地对环境影响的报告,请予审核。
施工单位:
项目经理:日期:
临时用地位置
用途
面积
使用期限
周边自然环境
周边敏感点
恢复目标和计划进度
类别
最小距离
类别
最小距离
附件:1使用前的原地形地貌植被状况的影像及文字资料;
2对周边环境的影响和采取的环保措施
3临时用地使用手续复印件
驻地办专业监理工程师意见:
签名:日期:年月日
驻地监理工程师意见:
签名:日期:年月日
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