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封存病历委托书

尊敬的医疗档案管理部门：

鉴于本人（以下简称“委托人”）因特殊情况，需对病历资料进行封存，以确保相关医疗信息的准确性和安全性，现特此委托贵部门执行以下事宜：

一、委托事项

1.对以下列明的病历资料进行封存：

病人姓名：__________

身份证号：__________

就诊医院：__________

就诊时间：__________

病历

2.确保封存过程符合相关法规和规定，确保病历资料的完整性、真实性和可追溯性。

二、封存流程

1.贵部门在收到本委托书后，应及时与委托人联系，确认封存病历资料的具体事宜。

2.贵部门应根据相关规定，指派具有专业资质的工作人员负责封存工作。

3.封存过程中，应采用适当的物理或技术手段，确保病历资料不被篡改、遗失或泄露。

4.封存完成后，贵部门应向委托人提供封存病历资料的书面证明，包括封存日期、封存人员等信息。

5.贵部门应在封存病历资料的有效期内，妥善保管相关资料，确保其安全、完整。

三、封存期限

1.本委托书项下的病历资料封存期限为：自封存之日起计算，共计__________年。

2.封存期限届满前，如委托人需提前解封病历资料，应向贵部门提出书面申请，经双方协商一致后，办理相关解封手续。

3.封存期限届满后，如委托人未申请解封，贵部门有权按照相关规定处理病历资料。

四、费用及支付

1.本委托书项下的封存病历资料费用，包括但不限于封存材料、人工、保管等费用，由委托人承担。

2.贵部门应在封存工作完成后，向委托人提供费用清单，委托人应在收到费用清单后__________日内支付相关费用。

五、违约责任

1.贵部门在封存病历资料过程中，如因自身原因导致病历资料损坏、遗失、泄露等，应承担相应法律责任。

2.委托人应确保提供的病历资料真实、完整，如因委托人原因导致封存病历资料出现问题，贵部门不承担任何责任。

六、其他约定

1.本委托书一式两份，委托人和贵部门各执一份。

2.本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。

3.本委托书未尽事宜，双方可另行协商解决。

七、联系方式

委托人（签名）：__________

联系电话：__________

通讯地址：__________

邮编：__________

日期：__________

贵部门（盖章）：

负责人（签名）：__________

联系电话：__________

通讯地址：__________

邮编：__________

日期：__________

特此委托。