井盖轻型见证记录.doc

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市政试—62

市政基础设施工程

见证记录

编号:

工程名称:石井河干流流域污水收集工程(东片区)

取样部位:详见下表

样品名称:砂井盖取样数量:详见下表

取样地点:施工现场取样日期:2024年1月19日

见证记录

序号

样品部位

厂家

砂井盖

型号规格

备注

1

张村涌马务涌同德二涌槎龙涌鹅掌坦涌

广州市吉信金属制品有限公司

球墨铸铁污水检查井盖

¢700*75h

WB-J

1组

有见证取样和送检印章:

取样人签字:

见证人签字:见证号:00-0152

填制本记录日期:20

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