消化道大出血的鉴别诊疗和处置原则专家讲座.pptxVIP

在成年人，急性消化道出血一次失血量达800ml以上，或约占总

循环血量20％，当收缩压100mmHg,脉率100次/分钟时，病人就会表现出低血压症状和体征，如视力含糊、头晕、手足发冷、冷汗、直立位昏厥等

上消化道大出血表现为呕血，血色鲜红（新近出血）或呈棕褐色（）稍前出血），黑粪症并有恶臭（血在肠道被分解）

黑粪症（不一样于摄食铁或铋制剂后黑便）通常表示出血来自上消化道，但也可见于结肠;1、胃十二指肠溃疡约占二分之一，其中3/4是指十二指肠溃疡。

年纪超出50岁，出血几率是青年人5倍。大出血溃疡多为慢

性溃疡，普通位于十二指肠球部后壁或胃小弯。出血严重程度，

取决于被腐鉵血管，静脉出血较为迟缓；动脉出血则呈搏动性

喷射

2、门静脉高压症食管胃底曲张静脉破裂出血多是肝硬化门

静脉高压并发症，约占25％，是危及生命上消化道大出血最

常见病因。食管、胃底粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损

伤，也易被反流胃液所腐鉵，加之门静脉系统内压力增高，造成

曲张静脉破裂，发生难以自止大出血。出血常很突然，多表现为

大量呕吐鲜血。

;3、出血性胃炎又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，约占5％。病人

多有酗酒，服用非甾体类抗炎药品吲哚美辛（消炎痛）、阿司匹林

等。或肾上腺皮质激素药品史；也能够发生在休克、脓毒症、烧伤

、大手术和中枢神经系统损伤后。表现为表浅，大小不等，

多发胃粘膜糜烂，底部常有活动性出血和血块，部分病例仅见弥

漫性渗血，可造成大出血。

4、胃癌约占2％－4％。癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，

侵鉵血管引发大出血。胃癌引发上消化道大出血，黑粪类比呕血

更常见。

5、胆道出血各种原因造成血管与胆道沟通，引发血液涌入胆道，

再进入十二脂肠，统称胆道出血。最常见病因是肝外伤，其它原

因有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿，以及胆管结石、胆道蛔虫等引发

胆道感染。胆道出血三联症是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血;临床分析;一、上消化道大出血部位大致可分以下三区：

1、食管或胃底出血（曲张静脉破裂），普通很急，来势很猛，一次出血量常达500－1000ml，常可引发休克。临床主要表现是呕血，单纯便血较少。而且，常在主动采取非手术疗法同时，短期内仍可重复呕血。

2、胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌），虽也很急，但一次出血量普通不超出500ml，并发休克较少。临床上能够呕血为主，也能够便血为主。经过主动非手术疗法多能止血，但日后可再出血。

3、球部以下出血（胆道出血），出血量普通不多，一次为200－300ml，极少引发休克。临床上表现方便血为主。采取主动非手术疗法后，出血可暂时停顿，但常呈周期性复发，间隔期普通为1－2周。

;假如只从上消化道出血时情况来判断出血

部位和病因是不够，还必须从病史、体检、试验室检验等各

方面进行分析，从而得出正确诊疗。

;二、病史

1、消化性溃疡病人进食和服用制酸药可缓解上腹部疼痛，或过去曾经内镜或X线检验证实有胃十二指肠溃疡；

2、肝硬化、门静脉高压症病人常有大量嗜酒、肝炎或血吸虫病史，或过去曾经X线或内镜检验有食管静脉曲张；

3、进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；

4、出血性胃炎常有服用破坏胃粘膜屏障和损伤胃粘膜药品，如阿司匹林等非甾体类和固醇类药品史，也易发生在严重创伤、大手术、重度感染和休克等应激状态时。;三、体检包含：

1、仔细检验鼻咽部，以排除来自鼻咽部咽下血液

2、发觉有蜘蛛痣、肝掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大也不很

显著病人，尤其在大出血后，门静脉系统内血量降低，脾可能

暂时缩小，不易及，常能增加诊疗上困难。

3、肝内胆道出血多有类似胆绞痛猛烈上腹部疼痛前驱症状，

右上腹多有不一样程度压痛，甚至可触及肿大胆囊

4、感染性胆道出血，同时伴有寒战、高热、并伴有黄疸，这些

症状综合在一起，就能明确诊疗。

;四、试验室检验需作：

1、血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容、嗜中性粒细胞计数

2、肝功效试验

3、凝血功效

4、血液生化

;五、经过以上临床分析，假如仍不能确定大出血病因，再考虑

一些少见外科疾病如贲门粘膜撕裂综合症、食管裂孔疝、胃壁动脉

瘤、胃息肉等同时，仍应在上述五种常见病因中多予探讨。临床

经验证实，在这种情况下，尤以以下四种病因存在可能性最大：

1、临床上没有症状溃疡，大多是十二指肠溃疡

2、门静脉高压症，食管静脉曲张不显著，也没有肝硬化显著体征

3、出血性胃炎

4、无症状早期胃癌，大多由小弯溃疡转变而来。

在这四种病因中，最需要判别依然是食管、胃底曲张静脉破

裂出血与胃或十二指溃疡出血

;辅助检验：

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