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医院感染自查整改报告

市卫生局：

为了深刻吸取我院发生医院感染暴发事件的教训，2009年8

月以来,我院先后召开了院务会、院支委会、院感管理委员会会议，

各科也先后召开了科务会，通报了市区卫生疾控执法部门领导及专家

来我院进行的院感专题研讨会精神。院长XX带领院务会、院感管理

委员会成员连续2天现场办公并召开了院感专题会，针对各科查找出

的院感问题和建议，根据市区卫生疾控执法部门领导和专家们的意

见，结合我院实际情况，特制定《医院感染管理整改落实方案》。

一、指导思想及整改目标：

以邓小平理论和三个代表重要思想为指导，以深入学习贯彻科

学发展观为动力，以医院感染管理的相关法律法规为标准，以医院科

学设置、科学管理、科学发展为最终目标要求，通过整改，着力解决

对医院感染管理思想重视不够、管理人员配置不规范、相关制度不健

全、制度规范执行不逗硬、必要设施设备不足等突出问题，达到提高

医院感染管理水平，更好维护病人及全院医护人员的身体健康，有效

规避院感恶性事件的再次发生，确保医疗安全的目的。

二、具体整改措施：

(一)进一步完善医院感染管理组织体系：在有医院感染管理委

员会、兼职院感科长、专职防控人员、各科有院感小组的基础上，尽

快设立专职的院感科长，形成完整的院感管理组织体系：医院感染管

理委员会(院长任主任、副院长任副主任、各职能科室负责人为成员，

院感委员会下设办公室，分管领导兼办公室主任、院感科长为办公室

副主任),院感科(设专职科长及专职工作人员)、各科设院感小组,科

室负责人为组长,科室骨干为成员,使医院感染防控工作有组织保障。

(牵头领导：，责任人：整改时限：2009年月前)

(二)设立急性观察病区：将原三病区(女病区)和原应急病区合

并为急性观察病区，中间连接带改建为病人开放场地，集中收治新入

院男女病人，住院观察7-10天，排除感染性疾病后再转住其他病区，

以形成缓冲区，切实避免潜伏期感染源、隐性感染源进入其他病区。

(牵头领导：责任科室：参与科室：整改时限：)

(三)进一步健全完善管理制度：根据**市2009年医政工作要

点、卫生部2009年以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题的医

院管理年活动方案中对医院感染管理的相关规定与要求，结合医院院

感控制的薄弱环节，进一步建立完善《门诊筛查制度》、《探视陪伴制

度》、《病人开放管理制度》及《陪伴须知》，明确职工患感染性发热

疾病时的工作限制及休假规定，职工、职工家属患感染性发热疾病不

得进入病区治疗等规定，从而尽可能地控制外源性感染源。(牵头领

导：责任科室：整改时限：)

(四)落实制度、严格逗硬：要进一步完善院感考核奖惩办法和

责任追究办法，成立院感质量考核小组，细化考核指标，增强办法的

可操作性及合理性，院感科每月组织对全院实施院感质量考核，并在

每月的院周会上进行质评，逗硬奖惩措施，交流管理经验，着力形成

良好的院感管理长效机制。同时每月根据各科的环境卫生学及消毒药

械监测结果，对发现的问题要认真分析，及时处理，要求责任科室限

期整改到位，对问题严重的科室、限期整改不达标的科室要坚决惩处，

决不手软。各临床科室、检验室要严格执行无菌技术操作规程及消毒

隔离制度，严格治疗室规范化管理及急救物质管理，每周坚持做一次

终末消毒处理，严格无菌物品与非无菌物品分类放置，所有可重复使

用的物品严格做到高压灭菌，认真做好可致医源性感染的细节护理工

作。新增消毒设施的科室应立即着手建立规范消毒记录。(牵头领导：

责任科室：参与科室：整改时限：)

(五)加强院感监测：严格按照《医院感染管理办法》及卫生部

公布的《医院监测规范》相关要求，扎实开展医院感染管理的日常监

测工作。重点是医院环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、住院病人

医院感染监测、重点科室、重点区域的医院感染监测。月内拟与市疾

控中心达成环境卫生学与消毒药械的监测协议，近期已充实检验人

员，编内考调1人，编外已聘1人，作必要的技术准备及硬件准备后

逐步开展各监测项目。(牵头领导：责任科室：整改时限：)

(六)加强院感及传染病知识培训力度：针对我院医务人员对医

院感染管理基础理论掌握不够和基本技能缺乏的特点，针对各科工作

特点，采取多种形式的法律法规、规章制度的培训学习。院感管理专

职人员保障每年至少一次的省、市院感管理知识培训，以保障知识的