《医疗技术临床应用能力技术审核申请书》.docx

附件3：

工程编号□□□□□□□□□□□□

内蒙古自治区医疗技术临床应用力气技术审核申请书

技术名称：

申请单位：主管部门：

申请时间： 年 月 日

内蒙古自治区医学会内蒙古自治区医师协会2023年一月制

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申请须知

一、本《申请书》内容均为真实信息。

二、严格依据卫生部《医疗技术临床应用治理方法》的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作标准，确保医疗安全。

三、留意病例资料的整理和分析，准时总结临床应用信息，按期承受评估。

四、应用期间发生《医疗技术临床应用治理方法》第四十一条所规定情形的，马上暂停临床应用并上报自治区卫生厅。五、应用期间发生《医疗技术临床应用治理方法》第四十

四条所规定情形的，报请自治区卫生厅打算是否需要重进展医疗技术临床应用力气技术审核。

六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用力气技术审核时间未满12个月的不得申请。

工程负责人阅知并签章：

年 月 日

填表说明

一、自治区范围内凡申请医疗技术临床应用的医疗机构，均应填报本表。

二、申请书各项内容必需真实，表达要明确、严谨，字迹要清楚易辨。

三、全部填写入表格的技术人员必需是取得执业资格，经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。

四、本申请书一式8份，用A4纸打印。

五、电子版申请书 1份，以电子邮件的形式发送至

。

六、本申请书应附以下资料：

医疗机构执业许可证副本及其复印件〔加盖单位公章〕、相关人员资质证书和培训证书

医疗机构医学伦理审查报告〔附：伦理委员会成员姓名、专业、职务、职称等状况〕

该技术的相关治理制度和风险防范预案

与本工程相关的医疗器械或药品注册证书、经营厂商

营业执照及经营许可证复印件〔加盖公司及医疗机构公章〕

卫生行政部门要求的其他相关文件。七、工程编号由自治区医学会填写。

一、医疗机构根本状况

名称

性质

□综合性医院 □专科医院

其它：

医院等级

级

等

其它：

总占地面积

平方米 床位数

张 在编人员 人

单位地址

邮政编码

医疗机构联系人工程联系人电子邮箱

相应诊疗科目登记状况

相应科室设置状况

医疗机构主管部门联系〔手机〕联系〔手机〕

二、申请单位相关学科根本状况

〔一〕工程负责人

姓名所在科室毕业学校

学历

专业工作年限

职称

性别 诞生年月

执业医师资格证书编号

学位专长

相应技术工作年限

获得职称时间

何时何地开头从事本工程的专业工作

本工程专业培训〔进修〕状况

时间 地点 指导医师 操作例数 参与例数 其他需说明状况

个人专业工作简述[含主要科技成就]：

其他 近三年内是否发生与同类技术有关的医疗事故：是〔 〕否〔〕

〔二〕学科人员

学 总计人数 博士 硕士 本科 专科及以下历

构造

姓名 性别 年龄 学历 职称 专业 从事本专业年限

主要人员状况

〔三〕工程所在科室的专用设备、设施及工作根底

独立病区个

独立病区

个

独立病床

张

场所名称

面积〔平方米〕

其他场所状况

〔包括专用试验室等

〕

设备名称

型号及产地

台数

必

备

设

备

专用设备情

况 应

有设备

目

已开展工程

开展时间

工作量

手术成功率

生存率

前

〔具体名称〕

〔年〕

〔例/年〕

〔%〕

〔%〕

已

开

展

同

类

技

术

应

用

情

况

三、开展该项技术的目的、意义和实施方案

〔一〕目的和意义〔需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等〕：

〔二〕实施方案：

四、该项医疗技术的根本概况 〔卫生行政部门公布的技术名目内的技术除外〕

〔一〕技术路线〔包括技术方法、所承受的仪器设备及技术的科学性等〕。

〔二〕该项技术的国内外应用状况〔包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监视治理部门的准入状况〕。

〔三〕适应证：

〔四〕禁忌症：

〔五〕不良反响：

(六)该项技术的疗效判定标准及评估方法：

〔七〕与同种疾病的其他诊疗技术的风险、疗效、费用及疗程比较：

五、该工程的应急预案和风险评估

〔一〕该项技术的风险评估及应急预案：

〔二〕该项技术的质量把握措施：

六、申请单位意见

科主任签章：

科主任签章：

医疗机构法人签章：

单位公章：

年

月

日

负责人签章：单位公章：

负责人签章：

单位公章：

年

月

日

附件2：

内蒙古自治区医疗技术临床应用力气

技术审核流程〔试行〕

第一条 为标准自治区医疗技术临床应用力气技术审核工作的开展，保证审核顺当进展，特制定本程序。

其次条 本程序适用于自治区卫生厅公布的允许申报的医疗技术临床应用力气技术审核工作，主要包括申请与受理、申请资料的形式审查、技术审核组成员确实定、召开评审会或现场审核、出具技术审核报告。

第三条 医疗机构应依据《医疗技术临床应用治理方