三级医院评审科室二十四个档案目录(发科室)汇总.pdf

三级医院评审科室二十四个档案目录(发

科室)汇总

创建三级综合医院需要准备临床和医技科室的必备资料盒

目录。以下是参考目录：

一、科室概况

1.科室简介

2.科室运行构架，包括各种管理组织的架构图，如质量与

安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药

物管理小组等。

3.科室床位编制。

4.科室专业组设置图。

5.科室开展专业技术项目。

6.科室人员学历职称结构表，包括医护分开的姓名、性别、

年龄、学历、职称、工作年限职称年限等。

7.科室大型仪器设备清单。

8.科室获得的荣誉和奖励。

9.省市学术会任职复印件等。

二、科室管理

1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。

2.科室3-5年业务发展规划。

3.科室人员排班表（近2年）。

4.科室学科建设，包括创建重点学科、重点专科情况（申

报材料复印件，重点专科填写）、三级医院开展的医疗技术项

目（各专科的指标，三级医院目录病种）近三年开展情况，如

心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例；心力衰

竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例诊断：出院诊断，

以及近三年入出院出院病人情况（新开科室以开科时间为准）。

5.XXX各种会议的会议记录本。

6.院周会记录。

7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。

8.职能部门的监管记录。

9.科室的持续改进记录。

三、制度建设（1.2.3.4项医院统一发放，5各科可根据具

体情况制定）

1.相关法律、法规。

2.医疗核心制度。

3.医院制度汇编。

4.院发文件汇编。

5.科室制度汇编。

四、医疗技术准入管理

1.上级或医院下发的相关文件。

2.二类以上技术准入申请书及批准文件。

3.医疗新技术、新业务管理，包括新技术、新项目申报、

审批、运行表等。

4.科室的一、二、三类技术目录。

5.职能部门的监管记录。

6.科室的持续改进记录。

五、医疗技术及风险管理（待定，根据具体情况填写）

1.上级或医院下发的相关文件。

2.紧急情况下人员替代方案。

2.制定临床路径工作计划。

3.临床路径工作小组名单：

组长：科室主任

副组长：带组副主任或主治医师

成员：全体科室医师、护士长、责任护士

4.确定科室实施的临床路径病种和文本。

5.记录临床路径患者的入组率和完成率。

6.分析变异和退出原因。

7.定期评估临床路径的实施情况，包括进入、完成和退出

情况，以及退出原因分析、实施过程中发现的问题和改进建议。

8.汇总临床路径的检测指标。

9.记录职能部门的监管和质量检查意见反馈。

10.记录科室的持续改进情况。

十三、《危急值管理》

目录：

1.相关文件。

2.医院危急值报告范围。

3.培训记录，包括危急值管理制度、科室“危急值”相关知

识和处置流程。

4.科室常见的“危急值”项目表。

5.记录“危急值”患者的登记信息和处理意见。

6.记录职能部门的监管情况。

7.记录科室的持续改进情况。

十四、《临床病例讨论记录》

目录：

1.相关文件。

2.记录疑难危重病例的讨论情况。

3.记录术前病例的讨论情况。

4.记录住院超过30天患者的上报表和讨论分析。

5.记录院内多学科综合诊疗会诊的讨论情况。

6.记录死亡病例的讨论情况。

十五、《院内、外会诊记录》

院内会诊记录》

目录：

1.相关文件。

2.记录一个或多个专科同时会诊的登记信息和小结。

3.记录职能部门的监管情况。

4.记录科室的持续改进情况。

院外会诊记录》

目录：

1.相关文件。

2.记录医师外出会诊的登记信息。

3.记录院外专家来院会诊的登记表和会诊记录。

4.记录