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意外伤害赔偿协议书格式3篇

篇1

意外伤害赔偿协议书格式

甲方（原告方）：______________

身份证号：______________

联系地址：______________

联系电话：______________

乙方（被告方）：______________

身份证号：______________

联系地址：______________

联系电话：______________

鉴于，甲方与乙方因意外事故发生争议，为了便于解决纠纷，特订立本意外伤害赔偿协议书。甲、乙双方经友好协商，一致达成如下协议：

一、乙方承认因自身过错或疏忽导致甲方受伤，愿意承担相应的民事赔偿责任。

二、乙方愿意支付给甲方赔偿金___________人民币（大写：____________元整）。

三、乙方承诺在甲方提供相关发票、凭证后，及时向甲方支付赔偿金。

四、甲方同意在接受赔偿金后，不再追究乙方的责任，双方不再存在纠纷。

五、本协议自双方签字盖章之日起生效，至双方履行完毕各自义务止。

甲方（签字）：______________日期：______________

乙方（签字）：______________日期：______________

附件：甲、乙双方身份证复印件各一份

本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。

甲方（原告方）：______________

乙方（被告方）：______________

篇2

意外伤害赔偿协议书格式

意外伤害赔偿协议书

甲方（被赔偿方）：

姓名：_____________________

身份证号码：_________________

地址：_____________________

电话号码：_________________

乙方（赔偿方）：

姓名：_____________________

身份证号码：_________________

地址：_____________________

电话号码：_________________

鉴于甲方因遭受乙方的过错而受到伤害，乙方愿意承担相应的赔偿责任。双方在平等自愿的基础上达成如下协议：

一、赔偿金额及方式：

1.甲方获得的医疗费用共计人民币________元，乙方将在签署本协议后的10个工作日内一次性支付给甲方。

2.甲方因此次事故造成的精神损失共计人民币________元，乙方将在签署本协议后的15个工作日内一次性支付给甲方。

3.甲方因此次事故造成的其他经济损失共计人民币________元，乙方将在签署本协议后的20个工作日内一次性支付给甲方。

二、赔偿方式：

1.乙方将以现金方式支付给甲方。

2.双方确认，本协议签署后对于各种赔偿金的支付，乙方不再向甲方提出相关的任何索赔。

三、其他约定：

1.甲方需提供与此次意外伤害相关的相关材料，包括但不限于医疗报告、费用清单等。

2.甲方因此次事故造成的医疗费用在治疗过程中如有变动，应及时提供相关的证明材料。

3.本协议一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：__________________

日期：__________________

乙方（签字）：__________________

日期：__________________

篇3

意外伤害赔偿协议书格式

甲方：________________________（姓名）

身份证号：____________________

联系地址：____________________

电话号码：____________________

乙方：________________________（姓名）

身份证号：____________________

联系地址：____________________

电话号码：____________________

为了明确双方在意外伤害赔偿事宜上的权利和义务，经双方友好协商，特订立本协议：

第一条乙方在甲方所居住的楼梯口摔倒受伤，经医院诊断为左腿骨折，需休息一个月，乙方在此向甲方提出赔偿要求。甲方同意支付给乙方人民币___________元作为医疗费用、交通费用、误工费等相关费用。

第二条乙方承诺在接受赔偿后不再向甲方追究任何其他责任和要求，双方互不追究此事故的责任。

第