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艾滋病检测筛查实验室资格审批申请表

申请单位：地 址：

邮 编：

电 话：

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年 月 日

吉林省卫生健康委员会制

仪器设备名称牌号

仪器设备名称

牌号

型号

数量

购买日期 运转情况

核实者

酶标仪

洗板机

电脑

打印机

微量振荡器

恒温水浴（孵）箱

生物安全柜

高压消毒锅

普通冰箱

低温冰箱（-20℃）

冷暖空调

离心机

姓名

姓名

性别 年龄

技术职称

从事病毒

检验时间

从事血清

检验时间

艾滋病检测上

岗培训情况

备注

二、实验室仪器、设备情况：

加

加

样器

5-50μl

50-200μl

200-100μ0l

温度计

注：1、仪器、设备表格不够可另附页

2、运转状况可按“运转正常”、“需小修”、“需大修才能运转”三档填写三、生物安全：

安全防护设施和用品

安全防护设施和用品

有

无

数量

核实者

水龙头（脚踏或感应）

洗眼设施

一次性口罩

一次性帽子

一次性乳胶手套

一次性隔离衣

一次性鞋套

护目镜

消毒液污物桶

紫外灯

地面、台面、墙面耐酸碱设施

四、制度（有则打√）：

1、实验室技术规程□ 2、HIV抗体检测程序□ 3、反馈与报告保密制度□

4、安全操作制度□ 5、废弃物消毒处理制度□

五、检测资料登记本（有则打√）：

1、样品记录□

2、废弃物处理记录□

3、仪器设备使用记录□

4、检测人员健康档案□

5、意外事故记录□

6、冰箱、恒温箱