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母婴保健技术服务执业许可申请登记书
申请单位（章）
法定代表人（章）
登记号口口口口口口口口口口口口口口口口口口
机构性质
申请日期年月日
批准文号字()第号
中华人民共和国卫生部制
陕西省卫生厅印
附表1
填表说明
1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、附表2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、附表2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、附表2服务对象填写要求同4。
6、附表2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
7、附表3在科室设置情况表的口内用划“√”方式填报。
8、附表3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目、未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。
9、附表4在每项空格中请写相应项目的人数。
10、附表4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
11、附表5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
附表2医疗保健机构简况
机构名称
机构评审批准等级：级等
登记号(医疗机构代码)口口口口口口口口口口口口口口口口口口
所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他()
隶属关系(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他()
主管单位名称
服务对象(1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会十境外人员()
机构地址
电话
传真
邮政编码口口口口口口
法定代表人
姓名性别口男口女
主要负责人
姓名性别口男口女
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
服务方式口社区母婴保健口门诊口住院口家庭病床口巡诊口其他
床位数
备注
附表3
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在口中划“∨”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
□01.妇女保健科□06.内科
□01.01青春期保健
□01.02围产期保健□07.外科
□01.03更年期保健
□01.04妇女心理行为□08.眼科
□01.05妇女营养
□01.06女职工职业保健□09.耳鼻咽喉科
□01.07其他
□10.口腔科
□02.儿童保健科
□02.01
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