哮喘降级治疗的证据与实践.pptxVIP

支气管哮喘

BronchialAsthma;;;;哮喘是一种异质性和变异性疾病

1994GINA提出阶梯式（Stepwise）/升降级治疗模式

2006年GINA提出基于哮喘控制水平的治疗策略

GINA始终强调采用最低有效治疗级别维持哮喘控制

;更好的安全性

更好的效价比

更好的依从性;部分慢性疾病如COPD一般不需要考虑降级治疗

部分慢性疾病如高血压、糖尿病剂量调整有明确指标

哮喘控制水平和未来风险评估的复杂性

哮喘治疗当中大多数医生重视、熟悉升级治疗和维持治疗，忽视、不熟悉降级治疗

GINA2014：目前的降级治疗推荐意见是基于现有的研究证据，仍需更多循证医学证据支持，且儿童相关研究较少。关于降级的最佳时机、顺序、剂量等方面的研究甚少，降级方法则因人而异，主要依据患者目前治疗情况、风险因素、个人偏好等。

;;目的：明确慢性哮喘在降级治疗过程中能否维持哮喘控制

1年随机、平行对照临床试验

259个接受大剂量ICS（二丙酸倍氯米松，平均1430μg）的成年哮喘患者，一组维持剂量不变，另一组在达到控制标准后减量50％。

结果：降级治疗组ICS平均减少348μg/d。急性发作频率、就诊次数和健康状况两组无显著差异（降级治疗31%，对照26%）。

结论：阶梯式降级治疗可减少激素用量而不影响哮喘控制水平。;一项回顾性研究检索了2000-2012年美国OLDW健康数据库中所有明确诊断为哮喘且哮喘药物逐渐减量的患者。

降级治疗的定义为：4个月中哮喘药物的使用减少为原有剂量的50%或以上，包括遵医嘱减量的患者以及自行减药和因长期使用药物依从性下降而减量的患者。

一共纳入26292名哮喘患者，所有患者随访至少24个月。

主要研究终点为哮喘药物减量后，首次出现急性发作的时间。

32%的患者在降级后出现一次急性发作，7%有急诊就医。降级治疗前哮喘稳定时间长短与急性发作风险强烈相关。;哮喘药物减量前哮喘稳定期的时长与后续随访24个月中哮喘急性加重风险密切相关：

哮喘稳定期＜4个月，急性加重率44%

哮喘稳定期4-7个月，急性加重率34%

哮喘稳定期8-11个月，急性加重率30%

哮喘稳定期≥12个月，急性加重率21%;当哮喘症状得到控制并维持至少3个月，且肺功能恢复并??持平稳状态，可考虑降级治疗。

如存在急性发作的危险因素，如SABA用量每月＞１支（200喷/支）、依从性或吸入技术差、FEV1﹤60%预计值、吸烟或暴露于变应原、痰或血嗜酸粒细胞高、存在合并症（鼻窦炎、肥胖）或有重大心理或社会经济问题，或存在固定性气流受限等，一般不推荐降级治疗。确需降级也应在严密的监督和管理下进行；

降级治疗应选择适当时机，需避开患者呼吸道感染、妊娠、旅行期等；

;降级过度或过快，即使症状控制良好的患者，其发生哮喘急性发作的风险增加，完全停用ICS有可能增加急性发作的风险；

应将每次降阶看作治疗试验。让患者充分参与，记录哮喘控制状况（症状控制、肺功能和危险因子），提供详细的说明，提供书面哮喘行动计划，保证患者接受足量的药物治疗，并可在必须时及时恢复原治疗剂量，检测症状和/或PEF，记录随访。

;CurrentStep;1.FromBritishGuidelineontheManagementofAsthma,BTSAsthmaGuidline2012.

2.中华结核和呼吸杂志2008，31（3）;;;降级治疗期间如何维持哮喘控制？

——联合治疗达到哮喘控制后的减量方案选择;降级治疗：联合治疗比单用ICS使更多

患者维持哮喘控制（良好控制）;;检索1492篇文献，5篇符合纳入标准

降级治疗中首先撤??LABA，AQLA降低0.32，ACQ增0.24，无症状天数减少9.15%，由于哮喘失控而退出试验的风险比3.27

因例数太少、随访时间太短无法反映急性发作风险

结论：使用ICS/LABA治疗的成人哮喘过早停用LABA可导致哮喘控制不佳。

;减量前间接AHR测定阳性是ICS减量失败的预测因子;;轻度哮喘是“沉默的大多数”

治疗不足的问题非常普遍

每日一次ICS的疗效和安全性得到大多数临床研究的证实

OPTIMA研究–1年ICS降低急性发作从0.77/年到0.26/年；控制不良天数14%到7%,夜间症状7%到2%

START研究–3年，ICS降低急性发作从34%到20%，急诊降低从4%到2%

;复习172个RCT，7项符合纳入标准。

结果显示停用ICS的患者急性发作的RR为2.35（平均随访27周），FEV1降低130mL，晨间PEF降低18L/m，症状积分增加0.43SDs。

;;Step3;;可控制的哮喘急性发作的潜在独立风险因素