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医保基金智能监管典型案例剖析药品使用违规

目前，医保基金智能监管已成为常态化，在医保基金智能审核和

严格监控下，医院人员办公进入了“监控”模式。为了让医院深入了

解大数据稽核的开展和规避技巧，本文分享推出医保基金智能监管典

型案例剖析：药品使用违规。

智能监管过程中，通过往系统数据里输入简短字节进行筛选，很

容易就发违规,这些违规可能是有意也可能是无意，也可能是“假”

违规（数据上传不全），故医疗机构需在申诉时找到合理的申诉理由，

避免造成医院的损失。

药品违规一：超医保限制用药范围

超医保限制范围用药是大数据监管下医疗机构最常见的违规行

为。

违规案例

案例一：医院将“双侧感音神经性听觉丧失”的门诊慢特病患者

使用“银杏达莫注射液”的费用纳入医保报销。根据《《国家药品目

录（2022年）》规定，限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者，支付

不超过14天。“双侧感音神经性听觉丧失”的门诊慢特病患者使用

不符合该药医保限定支付范围。

案例二：医院将成人使用“消风止痒颗粒”的费用纳入医保报销。

根据《国家药品目录（2022年）》规定：限儿童。成人患者使用不符

合该药医保限定支付范围。

案例三：医院院将门诊患者单独使用中药饮片“阿胶珠”的费用

纳入医保报销。根据《国家药品目录（2022年）》规定：中药饮片中

标注“口”的指单独使用不予医保基金支付，且全部由这些饮片组成

的处方也不予支付。中药处方中仅有“阿胶珠”一味中药饮片，不符

合该药医保限定支付范围。单开一味中药的门诊部注意啦！

违规原因

值得注意的是，超医保限定使用，并非临床不能使用，患者自费

是可以使用的。临床常常会把这两个概念混淆。

临床医师不熟悉医保政策，开药时没有注意医保限定，只根据临

床经验或药品说明书适应症开具药品。针对超医保限定用药，医疗机

构可以加强对临床医师的医保用药知识培训，减少医师违规。医保大

数据违规情况反馈至医院，医院也要及时与临床医师沟通违规问题,

避免重复违规被扣款。

药品违规二：超适应症用药

典型案例

案例一：医院为仅诊断为“肌肉拉伤””的患者开具“阿卡波糖

片”并纳入了医保报销。该药品说明书适应症：（1）I型糖尿病。（2）

降低糖耐量减低者的餐后血糖。肌肉拉伤患者无糖尿病相关诊

断，不符合药品适应症。

案例二：医院给女性患者开具“前列舒通胶囊”并纳入了医保报

销。根据药品说明书，该药品用于慢性前列腺炎，前列腺增生属湿热

淤阻症，证见：尿频，尿急，尿淋沥，会阴、下腹或腰骨氐部坠胀或疼

痛，阴囊潮湿等。女性患者使用不符合药品适应症

案例三：医院给成年患者开具“安儿宁颗粒”并纳入了医保报销。

根据药品说明书，该药品用于治疗小儿风热感冒，咳嗽有痰，发热咽

痛，上呼吸道感染见上述证候者。该成人患者使用不符合药品法定适

应症。

违规原因

超适应症用药违规，大多数原因是由于开药医师临床诊断上传不

全导致，如患者因“肌肉拉伤”就诊，就诊过程中反映自身患有糖尿

病，药已经吃完，要求接诊医生为自己开“阿卡波糖片”，如果医师

没有增加糖尿病诊断，直接开药，导致结算数据没有与药物相匹配的

诊断，就容易出超适应症用药的违规问题。

代开药也是医院门诊常见的情况。患者家属带开药医院应规范患

者使用开药患者的信息进行挂号开药，医院做好相关登记。家属使用

自己的身份信息挂号代开药，上传结算就容易出用药与患者性别不

符情况。

药品违规三：门诊慢病患者超量开药、重复开药

典型案例

案例一：医院给门诊慢特病患者开具“雌二醇地屈孕酮片”336

片。根据《长期处方管理规范（试行）》规定，评估患者诊疗需要,

长期处方的处方量一般在四周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者

适当延长，最长不超过十二周。该药品处方，qd服用一次一片、一

天一次，本次就诊用量可累计服用336天，属于超量开药。

案例二：医院给门诊患者同时开具“瑞舒伐他汀钙片”和“阿托

伐他汀钙片”并纳入医保报销。根据《中国药典（2020年版）》记

载，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀都是他汀类药物，都是用于治疗高胆固

醇血症、降低血脂。同一患者单次同时开具2种或2种以上药理作用

相同或作用机制相似的药物属于重复用药。