《建设项目环境影响报告表编制技术指南(污染影响类)格式.docx

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建设工程环境影响报告表

〔污染影响类〕

工程名称：

建设单位〔盖章〕：编制日期：

中华人民共和国生态环境部制

一、建设工程根本状况

建设工程名称工程代码

建设单位联系人建设地点

地理坐标

国民经济行业类别

联系方式

省〔自治区〕 市 县〔区〕 乡〔街道〕 〔具体地址〕

〔 度 分 秒， 度 分 秒〕

建设工程行业类别

建设性质

工程审批〔核准/备案〕部门〔选填〕

总投资〔万元〕环保投资占比〔%〕是否开工建设

□建〔迁建〕

□改建

□扩建

□技术改造

?否

是：

建设工程申报情形

工程审批〔核准/备案〕文号〔选填〕

环保投资〔万元〕施工工期

用地〔用海〕面积〔m2〕

首次申报工程

□不予批准后再次申报工程

超五年重审核工程

□重大变动重报批工程

专项评价设置状况

规划状况

规划环境影响评价状况

规划及规划环境影响评价符合性分析

其他符合性分析

二、建设工程工程分析

建设内容

工艺流程和产排污环节

与工程有关的原有环境污染问题

三、区域环境质量现状、环境保护目标及评价标准

区域环境质量现状

环境保护目标

污染物排放把握标准

总量把握指标

四、主要环境影响和保护措施

施工期环境保护措施

运营期环境影响和保护措施

五、环境保护措施监视检查清单

内容 排放口(编号、

要素 名称)/污染源

污染物工程 环境保护措施 执行标准

大气环境

地表-水环境

声环境

电磁辐射

固体废物

土壤及地下水污染防治措施

生态保护措施

环境风险防范措施

其他环境治理要求

六、结论

附表

建设工程污染物排放量汇总表

工程现有工程

工程

现有工程

现有工程

在建工程

本工程

分类

污染物名称

排放量〔固体废物许可排放量排放量〔固体废物排放量〔固体废物〔建工程不

以带老削

产生量〕①

②

产生量〕③

产生量〕④

废气

废水

一般工业

固体废物

危急废物

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编制单位和编制人员状况表

工程编号

工程编号

建设工程名称建设工程类别

环境影响评价文件类型

一、建设单位状况

单位名称〔盖章〕统一社会信用代码法定代表人〔签章〕主要负责人〔签字〕

直接负责的主管人员〔签字〕

二、编制单位状况

单位名称〔盖章〕统一社会信用代码

三、编制人员状况

1.编制主持人

姓名

职业资格证书治理号

信用编号

签字

2.主要编制人员

姓名

主要编写内容

信用编号

签字

注：该表由环境影响评价信用平台自动生成