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2024综合医院老年患者谐妄的识别与处理(全文)
这个月轮急诊,见到许多因重症感染收治的老年患者突然出现意识障碍和
一些精神行为症状(比如行为激越,睡眠倒错等)。不仅增加治和护理
的难度,也让患者和负责照料的家属陪护苦不堪言。
聪明的小伙伴们肯定知道,这些患者是发生了谐妄(delirium)o周知,
感染、代谢紊乱都是老年患者发生谐妄的常见诱因。我们治应首先接触
诱因,控制精神症状次之。
实际上,精神障碍约占急诊总就诊量的4.9〜6.3%。急诊发生的精神问题
非常复杂,可以是:(1)精神障碍患者因躯体疾病就诊;(2)因躯体疾病
出现精神行为异常;(3)以躯体疾病就诊,但实际上是精神障碍;(4)因
药物使用不当,导致严重的行为问题等等。
谐妄的常见诱因有哪些?“IWATCHDEATH”咒语背出来了,各自代表
啥想不起来了……,总之,开卷有益,姿势水平还有待提高。
01、什么是谐妄?谐妄的定义
谐妄壬意识水平下降,比如嗜睡、昏睡、昏迷……但是,严重的澹妄可以
出现意识水平下降
澹妄。痴呆的精神行为症状.・...但是,痴呆患者也可以发生急性澹妄
中华医学会神经病学分会神经心理与行为神经病学学组发表的《综合医院
澹妄诊治中国专家共识(2021)〉〉建议采用ICD-11中的澹妄定义。即,澹
妄是急性或亚急性起病的注意障碍(即指向、聚焦、维持和转移注意的能
力减弱)和意识障碍(即对环境的定向力减弱),在1d内症状常出现波
动,并伴其他认知障碍(如记忆、语言、视空间功能或感知觉障碍等),
可影响睡眠觉醒周期,其病因常为非精神行为障碍类疾病、物质或某种药
物中毒或戒断。
但是令人费解的是,共识又推荐DSM-V的澹妄诊断标准。
所以我们直接看DSM-5澹妄的5大关键特征,分别是:
1.注意障碍(指向、集中、维持和转移注意力的能力下降)和意识障碍(对
环境的定向力减弱)。
2.短时间内发病(通常数小时至数日),与基线相比有明显改变,并且在
一天当中处于波动。
3.附加有认知障碍(记忆缺陷、定向障碍、语言障碍、视觉空间障碍或知
觉障碍)。
4.以上3点既不是另一种已有的、正在进展的或已确定的神经认知障碍
所引起,也不是发生在觉醒水平严重下降的情况下,比如昏迷。
5.根据病史、体格检查或实验室检查可知,这些障碍是由服体疾病、物质
中毒/戒断或者药物副作用所致。
02、谐妄的识别
没有弄清楚上面这些绕来绕去的谐妄定义,不要紧,咱们主打一个临床实
用。
谐妄是一种急性脑病,可以发生于任何年龄,但多见于老年人群,尤其是
伴有严重躯体疾病的老年患者。大致可以是这样的组合:急性起病+波动
性+注意障碍+意识障碍+可伴认知改变和精神行为症状+躯体疾病或毒物
/药物所致。
急性起病:起病的急缓对于区分谐妄和痴呆很有帮助。谐妄通常在
hour-day发病,而老年痴呆患者的精神行为异常通常相对其纵向状态
比较稳定,一般不会出现精神功能的突然改变或恶化。
波动性:谐妄的症状波动性明显,多数呈昼轻夜重。所以早上查房时,患
者可以表现相对清醒的假象,因此应该向夜班核实患者有无行为改变。
注意障碍:患者的注意力集中、维持和转移能力下降,且与年龄、痴呆或
疲劳无关。患者的注意力分散,非常容易被周围的事情吸引和干扰,看到
什么就关注什么,所以在与之交谈中的话题说变就变,思维流畅性的受损
导致对话中充斥着离题或无条理的言语(这在精神科被称为随境转移,是
谐妄的标志之一)。
意识障碍:既可以是高度警觉、易激惹、烦躁、有攻击性和拒绝配合诊
活动等意识状态过度增强的表现(这种类型的谐妄最容易被发现)。也可
以是觉醒程度下降、淡漠、嗜睡等意识水平降低的表现(这种类型因错觉
及幻觉不突出,而行为抑制症状不易被察觉,常被漏诊)。也可以表现为
上述两种类型的交替出现和混合出现。
可伴认知改变:主要定向力障碍(时间、地点、人物和身份),患者不能
辨识周围环境、时间、人物甚至自我;以及与注意损害密切相关的即刻和
短时记忆障碍,因此,相较于神经心理量表评分,更重要的是患者在回答
问题时的配合程度和注意力。因为痴呆患者基线认知功能就差,且常是澹
妄的基础疾病,所以从患者的照料者那里获得谐妄前的认知基线信息很重
要。
可伴精神行为症状:患者可以有大量逼真生动的错觉、幻觉或妄想。幻觉
症状以视幻觉为主,也可以是听幻觉。妄想呈片段性、多变、不系统,以
被害妄想多见,可与幻觉症状有关联。甚至可因幻觉、妄想而出现自伤、
伤
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