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国家基本公共卫生服务规范（2011版）《2型糖尿病患者健康管理服务规范》解读1

目录v背景v服务对象v服务内容v服务流程v服务要求v考核指标v附件2

糖尿病的临床和分类v糖尿病是遗传和环境因素联合作用所致的一种全身慢性代谢性疾病，由于体内胰岛素分泌的相对或绝对不足而引起的糖、脂肪、蛋白质以及水和电解质的代谢紊乱。v主要特点：高血糖及尿糖，早期无症状，出现临床症状时，主要表现为多饮、多尿、多食、疲乏、消瘦等。v糖尿病为终生性疾病，易并发心脏、血管、肾脏、视网膜及神经等慢性疾病。v糖尿病主要分为：?胰岛素依赖型，又称Ⅰ型糖尿病；?非胰岛素依赖型，又称Ⅱ糖尿病。3

2型糖尿病的危险因素v1.遗传因素v2.肥胖（或超重）v3.体力活动v4.饮食因素（高能饮食）v5.糖耐量减低v6.胰岛素抵抗v7.妊娠v8.社会经济状况v9.高血压及其其它易患因素5

服务对象v辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。6

服务内容和流程v糖尿病患者筛查，实现早期发现糖尿病。v糖尿病患者规范化管理7

筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。8

糖尿病患者规范化管理v对明确诊断为糖尿病的患者，项目社区医生根据《中国糖尿病防治指南》及相关临床技术规范执行，实施规范化管理，具体内容包括：?糖尿病治疗?糖尿病随访管理?糖尿病患者健康体检9

糖尿病治疗糖尿病的治疗应是综合性的治疗。第一层面含义是：糖尿病的治疗包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理和药物治疗。第二含义是：糖尿病的治疗应该是包括降糖、降压、调脂和改变不良生活习惯如戒烟等措施的综合治疗。10

糖尿病治疗v生活方式的干预?膳食指导：ü控制体重在正常范围内；ü饮食治疗应个体化，除考虑饮食治疗的一般原则外，还要考虑糖尿病的类型、生活方式、文化背景、社会经济地位、治疗情况、并发症和个人饮食的喜好；ü控制膳食摄入三大营养素供能比在适当的范围内，限酒限盐。11

糖尿病治疗?身体活动指导：糖尿病患者运动应适量、经常性和个体化。医务人员在制订糖尿病患者的运动方案时，要综合考虑患者的年龄、健康状况、社会、经济、文化背景等因素，制订个体化的运动形式和运动量，教育糖尿病人要将体力活动融入到日常生活中，同时指导病人如何在运动中监测心率、呼吸以及自我感知，从而控制运动强度和运动量。?戒烟指导：采取积极有效的干预措施，说服糖尿病患者不吸烟及鼓励帮助其戒烟。干预措施包括行为重塑和药物戒烟。12

糖尿病治疗v高血糖控制?根据《中国糖尿病防治指南》及相关临床技术规范执行。v糖尿病急慢性并发症的防治。?根据《中国糖尿病防治指南》及相关临床技术规范执行。13

糖尿病随访管理v对确诊的2型糖尿病患者，基层医疗卫生机构每年要提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次的面对面随访。14

糖尿病随访管理?1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如：出现血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心慌、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率100次/分）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期或哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。15

糖尿病随访管理2.对于紧急转诊的患者，基层医疗卫生机构应在2周内主动随访其转诊情况；若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。3.测量体重，计算体质指数，检查足背动脉搏动，询问患者生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等。4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况，有无药物不良反应、有无新发并发症或原有并发症有无加重以及血压控制满意程度。16

糖尿病分类干预1.对血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发以及原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。2.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其药物依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，两周内随访。3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，两周内主动随访转诊情况；17

糖尿病分类干预4.对所有的患者进行有针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。18

糖尿病患者健康体检v对确诊的2