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青海省工伤保险缴费申报表
缴费单位编号：单位类型:企业年月至年月
参保人数参保人数
实际缴费人数实际缴费人数
单位全称
新增参保人数
财政负担人数
缴参财政负担人数
其其
费社会保登保上单位负担人数本单位负担人数
中中
单记证编码情月农民工人数月农民工人数
位况聘用、临时用工人数聘用、临时用工人数
开户银行
工伤人数新增工伤人数
供养亲属人数新增供养亲属人数
帐号
缴费工资总额新增缴费总额
缴费方式经办机构自收
缴费基数缴费比例月缴费额差额调整金额
缴费项目缴费所属期缴费合计
财政负担单位负担财政负担单位负担财政负担单位负担财政负担单位负
正常应缴
个人补收
合计：
金额合计（人民币）大写:陆拾玖圆陆角整
费率0.00%
应缴费额69.60
转账票据上请注明转账费款所属期和8位单位编号
单
户名西宁市社会保险服务局工伤保险基金
位
申声明人：社保经办机帐号2806000609024911860
报构审核开户行工行西大街支行
声
明
社保经办机构：（盖章）经办人：（签字或盖章）
（公章）经办人：（章）
年月日
本表一式三份，一份留缴费单位，一份社保经办机构审核后留存，一份送审计稽核部门审
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