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附件1
全区中医病历书写职业技能竞赛大纲
赛项名称
全区中医病历书写职业技能竞赛
竞赛内容及安排
序号
项目
内容
要求
数量
比赛
时限
成绩
比例
1
中医病历理论考试
中医药知识（中医基础理论、中药学、方剂学、中医诊断学、中医临床、西医临床等相关知识）、病案管理相关法律法规、中医病历书写相关规范性文件、中医住院病案首页数据填写规范。
采用纸质试卷书面考试方式。
试题类型：
单项选择题（60%，80题，每题1分），
多项选择题（40%，20题，每题1分）
100题
30分钟
30%
2
中医临床知识抢答赛
中医药知识（中医基础理论、中药学、方剂学、中医诊断学、中医临床、西医临床等相关知识）、病案管理相关法律法规、中医病历书写相关规范性文件、中医住院病案首页数据填写规范。
采用抢答器抢答方式：
每支代表队初始分100分。每答对1题加10分，答错1题扣10分。
试题类型：单项选择题。
20题
30分钟/场
计入团体成绩
3
中医病历现场书写
参赛选手通过对标准化病人（StandardizedPatients，简称SP）进行望、闻、问、切，收集病史、面色、舌象等信息，按照《全区中医病历书写赛卷样卷》（附件2）手写一份中医病历。
采用手写病历方式：内容包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、中医望、闻、切诊、体格检查、辅助检查、中医辨病辨证依据、西医诊断依据、中医鉴别诊断、西医鉴别诊断、中医诊断、证型、西医诊断、中医治法、诊疗计划。总分110分（含加分10分），详细分数见附表3。
1份
病史采集20分钟、病历书写40分钟
70%
总计
/
/
/
120分钟
100%
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附件2
全区中医病历书写竞赛卷样卷
姓名：性别：年龄：
主诉：
现病史：
既往史
个人史：
婚育史：
家族史：
中医望、闻、切诊：
体格检查：
辅助检查：
中医辨病辨证依据：
西医诊断依据：
中医鉴别诊断：
西医鉴别诊断：
中医诊断：
中医证型：
西医诊断：
诊疗计划（含方剂的药物组成、剂量、剂数、煎服方法）：
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附件3
全区中医病历书写评分表（样式）
序号
项目
评分要点
分值
扣分/加分
扣分/加分理由
1
主诉
简明扼要、重点突出，能导出第一诊断；不超过20个字；症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替。
5
2
现病史
现病史全面清晰，必须与主诉相关相符；能反映发病情况、主要症状特点及发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、发病以来一般情况，有与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；要求术语准确、层次分明、逻辑性强。
13
3
既往史和其他病史
记录重要的或与本病诊断相关的既往病史，记录过敏史及其他重要的个人史、生育史、家族史等。
2
4
中医望、闻、切诊
包含神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。
5
5
查体
项目包括生命体征、一般情况、心肺腹查体；与主诉现病史相关的查体项目有重点描述，与鉴别诊断有关的体征记录详细。
5
6
中医辨病辨证依据
运用中医临床辨证思维方法，汇集四诊资料，得出中医辨病辨证依据，辨病辨证准确全面，逻辑性强。避免理论空泛而与实际脱节。
10
7
西医诊断依据
根据病例特点，汇集相关资料，得出西医诊断依据，条理清晰，逻辑性强，分别列出各自诊断依据。
10
8
中医鉴别诊断
全面阐述该病与其他中医疾病的相同点与异同点。
5
9
西医鉴别诊断
全面阐述该病与其他西医疾病的相同点与异同点。
5
10
中医诊断
诊断正确、规范。
10
11
证型
证型与临床资料相符；术语准确、规范。
5
12
西医诊断
诊断明确的规范写出诊断名称；未明确诊断的应写待查，并在待查下面写出考虑可能性大的诊断。
10
13
诊疗计划
提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。（需拟方，详细记录药物组成、剂量、剂数、煎服方法）。
10
14
书写要求
内容完整，重点突出；主次分明，条理清晰，语句精练；表述准确，规范使用医学术语；书写整洁，文字工整，字迹清晰，语句通顺，标点正确。
5
15
加分项
辨证论治，指出亮点；理法方药，阐释重点；引经据典，解析疑点；学术经验，凝练特点。
10
合计
110
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附件4
全区中医病历书写职业技能竞赛
地方组织工作考评细则
为了对各市、区直各医疗卫生机构中医病历竞赛组织工作进行考评，特制定本考评细则。考评结果满分100分。具体如下：
竞赛方案（10分）
各市卫生健康委、中医药局。
各市卫生健康委、中医药局联合总工会印发竞赛方案或通知（10分）。
各市卫生健康委、中医药局印发选拔赛方案或通知（5分）。
无竞赛方案或通知（0分）。
区直医疗机构。
有
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