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合同编号：__________
甲方（服务提供方）：__________
地址：__________
联系方式：__________
法定代表人：__________
乙方（服务接受方）：__________
地址：__________
联系方式：__________
法定代表人：__________
鉴于甲方为合法成立并有效运营的医疗机构，具备提供家庭医生签约服务的资质和能力；乙方为需要接受家庭医生签约服务的自然人，双方本着平等、自愿、诚实、信用的原则，就甲方为乙方提供家庭医生签约服务事宜，达成如下协议：
第一条服务内容
1.1甲方根据乙方的需求，为乙方提供家庭医生签约服务，包括：
（1）定期上门或电话咨询；
（2）病情诊断与治疗；
（3）健康咨询与指导；
（4）转诊服务；
（5）其他与健康管理相关的服务。
1.2甲方应按照国家和地方的有关规定，为乙方提供优质、安全、便捷的家庭医生签约服务。
第二条服务期限
2.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自____年__月__日至____年__月__日。
2.2如双方同意续约，应提前____个月书面通知对方。
第三条服务费用
3.1乙方应按照甲方规定的收费标准，支付家庭医生签约服务费用。
3.2乙方支付服务费用后，甲方应及时提供约定的服务。
3.3双方另有约定的，从其约定。
第四条甲方的权利与义务
4.1甲方有权根据乙方的健康状况和需求，调整服务内容。
4.2甲方有权要求乙方提供与服务相关的个人资料，以便更好地为乙方提供服务。
4.3甲方应保证服务质量，严格按照国家和地方的有关规定操作。
4.4甲方应尊重乙方的隐私权，妥善保管乙方的个人资料。
第五条乙方的权利与义务
5.1乙方有权根据自身需求，选择甲方提供的家庭医生签约服务。
5.2乙方有权要求甲方提供服务质量保障。
5.3乙方应按照甲方规定的收费标准支付服务费用。
5.4乙方应如实提供与服务相关的个人资料。
第六条违约责任
6.1任何一方违反本协议的约定，导致协议无法履行或造成对方损失的，应承担违约责任。
6.2甲方未按约定提供服务，或服务质量不符合约定的，乙方有权要求甲方退还部分或全部服务费用。
6.3乙方未按约定支付服务费用，甲方有权暂停提供服务。
第七条争议解决
7.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。
7.2双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。
第八条其他约定
8.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
8.2本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议。
甲方（服务提供方）：__________
乙方（服务接受方）：__________
法定代表人（或授权代表）：__________
法定代表人（或授权代表）：__________
签订日期：____年__月__日
多方为主导时的，附件条款及说明
一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明
1.1甲方应在协议有效期内，确保提供家庭医生签约服务的医疗团队具备相应的资质和经验，以保障服务质量。
1.2甲方应根据乙方的健康状况和需求，制定个性化的健康管理方案，并定期跟进和调整。
1.3甲方应在协议期内为乙方提供至少____次上门服务，具体上门时间由双方协商确定。
1.4甲方应保证提供的药品和服务项目符合国家相关标准和规定，确保乙方的安全和合法权益。
1.5甲方应对乙方的个人信息和病历资料予以保密，不得泄露给任何第三方，除非法律法规或乙方的授权要求。
1.6甲方应在协议期内提供24小时电话咨询服务，确保乙方在紧急情况下能够及时得到医疗帮助。
1.7甲方应定期向乙方发送健康资讯和预防疾病的相关信息，提高乙方的健康意识和自我管理能力。
二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明
2.1乙方应如实提供自身的健康状况和病历资料，以便甲方能够提供准确和针对性的服务。
2.2乙方应按照甲方规定的收费标准支付服务费用，并按时缴纳，以免影响服务的正常进行。
2.3乙方有权要求甲方提供服务人员的资质证明和工作经验，以确保服务质量和安全。
2.4乙方有权在协议期内提出变更或终止服务的要求，但应提前通知甲方，并根据实际情况支付相应的费用。
2.5乙方应配合甲方进行健康状况的检查和评估，以便甲方能够更好地制定健康管理方案。
2.6乙方应在紧急情况下及时联系甲方，并按照甲方的指导进行处理，以保障自身和他人的安全。
2.7乙方应对甲方的服务人员进行尊重和理解，如有任何意见或建议，应通过正常渠道进行反馈和沟通。
三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明
3.1第三方中介应具备合法的经营资质和信誉，以确保双方的权益得到保障。
3.2第三方中介应负责协调甲方和乙方之间的服务事宜，确保服务的顺利进行。
3.3第三方
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