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模板工程检验批质量验收记录

工程名称验收部位

分项工程名称施工单位

项目负责人

施工执行标准及编号

质量验收规范的规定

专业工长

施工班组长

施工单位检查评定记录

监理（建设）

单位验收记录

主 1、支架 4.2.1条

控

项 2、隔离剂 4.2.2条

目

1、轴线位置

2、底模上表面标高

3、截面内部尺寸

4、层高垂直

5、相邻两板表面高低差一 6、表面平整度

般 7、预埋钢板中心线位置

基础

梁、柱、墙

≤5m

＞5m

5

±5

±10

+4，-56

8

2

5

3

项 8、预埋管、预留孔中心线位置 3

目

9、挺筋

10、预埋螺栓

11、预留洞

中心线位置外露长度中心线位置外露长度中心线位置

尺寸

5

+10，02

+10，010

+10，0

12、起拱 1/1000

～3/1000

共实测 点，其中合格 点、不合格 点，合格率 %

施工单位检查评定结果

项目专业质量检查员： 项目专业质量（技术）负责人： 年 月 日

监理（建设）单位验收结论

监理工程师（建设单位项目技术负责人）： 年 月 日

四川省建设厅监制