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工伤补助申请书范文4篇

工伤补助申请书范文1

申请人：XX，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨

县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401

室。请求事项：

1、恳请给予受害人XX在工作和生活上大力的帮助和多方的照

顾。

2、赔偿受害人XX医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金

等共66136.51元。

事实和理由：

在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋

HW6699轿车带领XX、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于

长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军

驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；XX、徐世峰受重伤。事

故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。

申请人XX受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山

西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧

残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑

闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后

又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。

现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出第0012号

WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人XX在工作和生活上大力的帮助和多

方的照顾。赔偿XX医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间

生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金

27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

XX劳动仲裁委员会

申诉人：**

二0XX年二月二十日

工伤补助申请书范文2

申请人：XX，男，汉族，初中文化，1970年4月

工作单位：XXXX

住址：XXXX

电话：XXXX

被申请人：XXXX

地址：XXX

法定代表人：XXX

电话：XXXX

业务人员：XXXX

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系；

二、请求裁决被申请人依法支付***因工受伤的相关费用，合计

140811元-4500元=136311。具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元；2、住院期间工资：57810元；

3、住院期间家人的护理费：2880元；4、一次性医疗补助：5420元；

5、一次性伤残就业补助：32520元；6、一次性伤残补助金：24390

元；7、鉴定费：300元；8、煤矿企业伤残赔偿：65040元；

事实及理由：

20xx年6月30日17时左右采煤工***在煤矿井下采煤时，因片

帮被矸石砸伤胸部和右脚。经富源阳光院诊断为：多发肋骨骨折并血

气胸；创伤性湿肺并胸壁皮下气肿；右腓骨颈骨折。20xx年7月22

日被XX市人力资源和社会保障局会认定为工伤。20xx年10月28日

经XXXXXXXX市劳动能力鉴定委员会鉴定为XXX。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵

委支持申请人的请求为谢。

此致

XX劳动仲裁委员会

申诉人：**

二0XX年二月二十日

工伤补助申请书范文3

申请人：王**，男，20xx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区

**公司职工，住北京市**区**街道**楼**单元**号，电话：*********

被申请人：北京市******有限责任公司地址：北京市朝阳区***街道

***号法定代表人：李**职务：董事长电话：********邮编：1000**

申请事项和理由：

申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案，贵院

于****年**月**日已审理完结，下