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胸部的听诊体会和技巧主要内容

直至1816年，Laennec医师发明了听诊器，开创了著名的间接

听诊法后，才抛弃用耳朵直接贴在患者胸部的“直接听诊法”，使听诊

进入一个辉煌的时代。然而，由于近代高科技的迅速发展，特别是超声心

动图的广泛应用，听诊器逐渐被冷落，听诊技术逐渐被荒废，甚至成为挂

在医师颈上像征性的装饰物。人们会问：当今听诊器是否还有前途？最近

有些胸部听诊培训调查发现，医学生和年轻医师的听诊水平令人担忧，有

的学者甚至呼吁要“捍卫听诊器”，就不足为奇了。由于老一代医师所处

的历史年代，缺少现代诊断检查技术与方法，加上当时严格的床边训练，

使之掌握一些来得不易的听诊技巧与经验。趁我们还健在的时候，想与年

轻医师交流一下有关胸部（心肺）听诊的一些看法、体会和技巧。

一、实践中的感受

尽管在高精尖诊断检查技术高度发展的今天，认真准确的听诊有时会给

心肺疾病的诊断带来非常有价值的信息和线索，这样的例子并非个别，仅

就笔者所经历的病例中举例如下：

（1）一例心尖区闻及Ⅲ/6级、高调、全收缩期、向腋下传导的杂音患者，

第一次超声心动图检查未发现异常，后来再共同检查超声心动图时，发现

二尖瓣前叶部分腱索断裂，一束狭窄的反流信号沿左房侧壁闪现，患者得

到了确诊。

（2）一例扩张型心肌病患者，两次门诊均听到明确的第1心音增强。在

通常情况下，扩张型心肌病第1心音多减弱，而该患者却增强，似显反

常，心电图也未发现P-R缩短，难以解释。后共同复查超声心动图，发

现患者有明显的二尖瓣瓣环钙化。不仅解释了第1心音增强的原因，同

时也发现了合并的心脏病变。

（3）一例活动后气短的年轻女性患者，在北京市某大医院心脏科就诊，

未发现心脏异常（包括超声心动图检查），后来我院门诊，于胸骨左缘第

二肋间听到Ⅱ/6级收缩期喷射性杂音，P亢进及S固定性分裂，呈典

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型先天性心脏病心房间隔缺损的听诊所见，后经食管超声心动图检查证实

了诊断。行心房间隔缺损修补术，痊愈。如果能重视听诊检查，就不至于

在院外被漏诊了。

（4）曾在门诊看一15岁女性患者，超声心动图检查仅描述主动脉跨瓣

压差为10.2mmHg前向血流较快，未提出诊断性意见。但在听诊时发

现，在胸骨左缘第三肋间有典型喷射音和Ⅲ/6级收缩期喷射性杂音，杂

音高峰时间位于收缩早期，向颈部传导，以右侧为著，听诊所见符合“轻

度主动脉瓣狭窄”的诊断。

（5）一例中年男性慢性风湿性瓣膜病患者，行二尖瓣和主动脉瓣置换术，

术后多次复查发现心前区有双期杂音，疑主动脉瓣周漏，主动脉瓣反流。

后当笔者检查时听到连续性杂音，疑主动脉窦瘤破裂入右室，后经超声心

动图检查证实。再次手术修补成功，痊愈出院。

（6）一例29岁女性患者，因肺癌行左全肺切除术，术后2年逐渐出现

呼吸困难和重度肺动脉高压（肺动脉收缩压＞70mmHg）。通常情况下，

年轻患者行一侧肺切除，肺动脉压应仍保持在正常范围或仅轻微升高，而

该患者的重度肺动脉高压推测可能另有原因。在查体时除三尖瓣区闻及Ⅲ

/6级全收缩期杂音外，在右侧第二肋间锁骨中线附近听到一响亮粗糙的

收缩期血管杂音，疑有右肺动脉狭窄，后经增强电子束CT检查证实为右

肺动脉干外压性狭窄。行支架置入术后，肺动脉压下降，杂音强度减弱，

症状缓解，出院。显然，该患者的正确诊断主要归因于右侧第二肋间杂音

的识别，所提供的重要信息。

（7）一例年轻男性慢性风湿性瓣膜病患者，自江西省来京拟行机械瓣置

换术。查体时肺部听诊两肺呈重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）体征（特

点见后），估计已不适宜做开胸心脏手术。后经肺功能检侧，证实了肺部

听诊所见。该患者如能在江西省认真做肺部听诊，疑及COPD，在当地做

肺功能检查，明确肺部疾病的诊断，就可避免往返徒劳了。

（8）最近在某医院检查一例因劳力性胸闷、气短，拟行冠状动脉造影，

以排除冠心病的患者。肺部听诊发现有较明显的COPD体征，推测症状

似由肺部疾病引起，与冠心病可能无关，后经冠状动脉造影证实冠状动脉

正常，而肺功能检测有明显改变。以上几个例子说明，在临床工作中熟练

的胸部听诊常会起到与现