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推举代表人申请书
劳动人事争议仲裁委员会：
你委受理 等
人
诉 劳动
人事争议案件，依照法律规定，现推举下列人员为代表人：
序
序
号
姓名
性
别
身份证号
通讯地址
联系电话
备注
代表人权限为下列第 项：
1、一般权限：代为参与仲裁、代签仲裁文书；
2、特别授权：除有一般权限外，还有权代为承认、放弃、变更、增加仲裁请求，进行和解、调解，提起反申请等。
申请人签名（加盖指模）：
代表人签名（加盖指模）：
二Ｏ 年 月 日
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