- 1、本文档共6页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
- 5、该文档为VIP文档,如果想要下载,成为VIP会员后,下载免费。
- 6、成为VIP后,下载本文档将扣除1次下载权益。下载后,不支持退款、换文档。如有疑问请联系我们。
- 7、成为VIP后,您将拥有八大权益,权益包括:VIP文档下载权益、阅读免打扰、文档格式转换、高级专利检索、专属身份标志、高级客服、多端互通、版权登记。
- 8、VIP文档为合作方或网友上传,每下载1次, 网站将根据用户上传文档的质量评分、类型等,对文档贡献者给予高额补贴、流量扶持。如果你也想贡献VIP文档。上传文档
精神科病史采集内容及注意事项
一、病史采集
病史主要来源于病人和知情者。但病人自述的病史往往不够全面,或者是因为病人缺乏对疾病的认识因而隐瞒事实,或者因为病人紧张拘束,遗漏了对精神科诊断十分重要的事件,或者病人根本就不合作、缄默不语。因此,向知情者(包括与患者共同生活的亲属,如配偶、父母、子女;与之共同学习和工作的同学、同事、领导;与之关系密切的朋友、邻里,也包括既往曾为患者诊疗过的医务人员)了解情况是必要的。
二、询问知情者
知情者可以补充我们无法从患者处得到的信息。尤其是我们可以通过知情者了解患者的既往人格,年迈的家属对家族史的情况知道得比病人多。
具体到家庭成员,在一般情况下,医生应首先同病人谈话,其次才是家属,而且同家属交谈前应先征得病人的同意,使病人感到自己是受尊重的。同家属谈话时,病人是否在场,可由病人自己决定。
同家属沟通可以帮助医生更好地理解病人与家属之间的关系。同时,医生应该争取与患者家属建立战略联盟,使家属成为治疗的正性因素。
三、病史格式与内容
(一)病史格式和内容
包括一般资料、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史。
1.一般资料包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、电话号码或e-mail地址、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠的估计。
2.主诉主要精神症状及病程(就诊理由)。
3.现病史为病史的重要部分,按发病时间先后描述疾病的起始机器发展的临床表现。
(二)主要包括以下内容:
(1)发病条件及原因:
询问病人发病的环境背景及与病人有关的生物、心理、社会因素,以了解病人在什么情况下发病。如有社会心理因素,应了解其内容与精神症状的关系,是发病原因还是诱因。有无感染、中毒、躯体疾病等因素的作用。
(2)起病缓急及早期症状表现:
一般临床上将从精神状态大致正常到出现明显精神障碍,时间在2周之内者称之为急性起病,2周到3个月为亚急性起病,3个月以上为慢性起病。如谵妄多为急性起病,而痴呆多为慢性起病。
(3)疾病发展及演变过程:
可按时间先后逐年、逐月甚至逐日地分段作纵向描述。内容包括:发病前的正常精神活动状况;疾病的首发症状、症状的具体表现及持续的时程、症状间的相互关系、症状的演变及其生活事件、心理冲突、所用药物之间的关系;与既往社会功能比较所发生的功能变化;病程特点,为进行性、发作性还是迁延性等。如病程较长,可重点对一年社会功能、生活自理的情况进行详细了解。
(4)病时的一般情况:
如工作、学习、睡眠、饮食的情况,省会自理如何。与周围环境接触的情况,对疾病的认识态度等,都对疾病诊断有重大意义。病中有无消极厌世观念、自伤、自杀、伤人、冲动行为等,以便护理防范。
(5)既往与之有关的诊断、治疗用药及疗效详情。
4.既往史
询问有无发热、抽搐、昏迷、药物过敏史。有无感染、中毒及躯体疾病史,特别是有无中枢神经系统疾病如脑炎、脑外伤。应注意这些疾病与精神障碍之间在时间上有无关系,是否存在因果关系。有酗酒、吸毒、性病、自杀史及其他精神病史。
5.个人史
一般指从母亲妊娠到发病前的整个生活经历。但应根据病人发病年龄或病种进行重点询问。如儿童及青少年应祥问母亲怀孕时健康状况及分娩史,病人身体、精神发育史,有无神经系统史,学习及家庭教育情况以及与双亲的关系等;受教育的状况,学业成绩;工作情况及工作表现,工作学习能力有无改变,生活中无特殊遭遇,是否受过重大精神刺激;还应了解婚姻状况,配偶的个性,夫妻生活情况(必要时应询问性生活状况)。女性的月经、分娩、绝经期是精神疾病的好发时期,应明确与精神状况有无关系。病人的性格特点、兴趣爱好、交友范围、宗教信仰可具体描述,以便与病后的情况比较,判断是否有精神异常。病人的居住环境(居住条件,共同居住者)、病人本人及家属的经济状况也要了解,以便我们对病人的社会背景和生活方式有具体的印象。还应了解病人既往有无犯罪记录。总之,个人史应反映病人的生活经历、健康状况及人格特点和目前社会地位等。
对于青少年病人,应重点询问其儿童期的情况,如饮食、睡眠习惯的形成;有无挑食、厌食、梦吃、梦游、磨牙、尿床等现象;与他人的一般接触和行为特点;情绪是否稳定,有无害羞、恐惧等表现;与双亲的关系,有无与双亲分离的经历;再校学习成绩与品行。青春期发育过程亦应了解。对于成年人和老年人,则应了解其职业状况、工作史、恋爱婚姻生育史、家庭氛围特点等。有关性生活内容如性发育史、对性的态度和感受,对于精神障碍的发生发展有影响,不应忽视。对于女性病人应详细询问月经史、月经周期心理生理变化以及生育史。
6.家族史
包括双亲的年龄、职业、人格特点,如双亲中有亡故者应了解其死因和死亡年龄;家庭结构、经济状况、社会地位、家庭成员之间的关系特别是双亲相互关系、亲子关系以及家庭中发生过的特殊事件等,对病人的人格形成及疾
您可能关注的文档
- 23个内分泌科不合理用药案例.docx
- 2023年中国玉米市场分析.docx
- 产时会阴消毒技术操作考核评分标准.docx
- 城市全域数字化转型框架.docx
- 大额资金使用风险防控管理办法.docx
- 淀粉抗老化的添加物及调控方法.docx
- 非供暖季设备检维修手册.docx
- 各类医疗机构设置基本标准及管理.docx
- 工业软件发展面临的主要困难和对策建议.docx
- 光照疗法技术操作考核评分标准.docx
- 浙江省临海市白云高级中学2025届高三历史3月月考试题.doc
- 云南拾谷县第一中学2024_2025学年高二物理上学期10月月考试题.doc
- 2025版高考生物总复习第13讲基因的分离定律教案苏教版.doc
- 湖北省黄石实验高中2024_2025学年高一历史下学期期末考试模拟卷.doc
- 通史版2025版高考历史大一轮复习专题七近代化的曲折发展__中日甲午战争至五四运动前4第4讲从维新思想到新文化运动课后达标检测含解析新人教版.doc
- 2024年高考数学考试大纲解读专题04导数及其应用含解析文.doc
- 河南省许汝平九校联盟2024_2025学年高一语文上学期期末考试试题扫描版无答案.doc
- 江西省吉安市吉水县第二中学2024_2025学年高一历史上学期第二次月考试题.doc
- 北京市平谷区2025届高三政治一模考试试题含解析.doc
- 2025届中考物理第四讲物态变化专项复习测试无答案新人教版.docx
最近下载
- 《宁夏闽宁镇:昔日干沙滩,今日金沙滩》-中职语文高二同步课件精选(高教版2023·职业模块).pptx VIP
- 癫痫诊疗规范2023版.pdf VIP
- 武汉理工大学《高等数学》2022-2023学年第一学期期末试卷及答案.docx
- 《企业财务会计》全套PPT课件.pptx
- 社会体育建设方案-专业教学资源库备选项目材料.pdf VIP
- 美的品牌案例分析.pptx VIP
- 美的案例分析.pptx VIP
- 小学生秋季学期第1-20周国旗下讲话稿(新).pdf
- 边做边学——Dreamweaver CS6网页设计案例教程(第3版)(共12单元)01.ppt VIP
- 武汉理工大学2023-2024学年第1学期《高等数学(上)》期末考试试卷(A卷)附参考答案.pdf
文档评论(0)