医务科检查分析和总结.docx

医务科检查改进记录

10月27日到11月1日医务科对各临床科室核心制度落实、科室质量小组活动、临床路径和单病种质量管理进行了检查督导，现将检查情况汇总如下：

神经内三科：

1.10月20日夜班未交班，10月26日夜班未交，部分夜班交班太简单

危急值报表有登记，病程记录有记录有处理

疑难为重病例讨论时应有护士发言

单病种临床路径管理有目录、台账记录清楚

临床路径无患者满意度调查表

临床路径有文件、有实施方案、有制度、医务人员满意度调查表记录详细

科室整改措施：

针对核心制度落实情况，科室加强核心制度学习

针对临床路径发现问题，科室组织相关人员加强临床路径管理神经内二科：

1.10月11日夜班交班太简单

医疗不良事件上报例数过少

住院号1447701危重病例讨论记录未签字

住院号1448948病例10月9号报危急值，当时未及时写病程记录科室整改措施

1针对核心制度落实情况，可是加强制度的学习，；落实及督促检查，与个人绩效挂钩

2.针对临床路径发现问题，科室重新制定科室质控活动工作计划及重点。

神经内一科

1.10月4号夜班交班太简单，10月25号夜班交班未交，10月27号夜班交班有漏项。

住院号145069110月18日取消医嘱无时间。

住院号1450691病历18号入院上级医师病历未签字

危急值报告病程记录有记录处理及时

科室质量小组成员需更新，组织架构图人员更换

九月份科室质量小组活动需补充

临床路径管理记录本有红头文件、有实施方案、有满意度调查表

单病种文件记录详细科室整改措施：

针对核心制度，可是加强核心制度的学习和落实

进一步加强科室质量安全小组的活动

针对临床路径及单病种，科室落实临床路径与单病种质量管理各项政策

肿瘤三科

医疗交班本记录详细

医疗不良事件上报例数较少

1439543病例10月23日病程记录未签字，10月23日上级医师未签字，手术知情同意书主治医师未签字，签署时间未到时分

科室质量小组成员分工明确，有基本框架、有实施计划

临床路径实施记录本缺红头文件复印件，建议加入制度

临床路径入组率太低科室整改措施

针对核心制度，加强核心制度落实，责任到人，与绩效挂钩

针对临床路径，贯彻落实临床路径管理制度心内二科

10月14日夜班交班缺，10月16号无白班交班，10月19日夜班交班接班者未签字

死亡病历讨论记录详细

危急值记录符合制度要求

科室质量安全小组活动缺少人员及组织架构图

科室9月份质量小组活动无记录

缺少临床路径实施方案，无患者满意度调查表，无医务人员满意调查表。

科室改进措施

针对核心制度，继续加强核心制度学习并落实

落实科室质量小组活动，科室人员分工并加强落实情况

加强临床路径与单病种质量管理制度学习心内一科

10月3日夜班为交班

查看医嘱情况，未发现问题

死亡病历讨论记录详细

1451482病历10月24日取消医嘱无时间

科室质量安全小组活动记录详细，内容充实，原因分析及整改措施详尽

缺少临床路径医务人员满意度调查表改进措施

针对核心制度，加强医嘱制度学习

针对临床路径，严格按照临床路径制度肿瘤二科

10月23日夜班交班人员未签字，白班人员未签字；10月22日夜班交班接班人员未签字；10月20日夜班接班人员未签字

危急值报告本符合规定

1432644病历化疗知情同意书签署日期未到“分”，化疗知情同意书内容欠规范，如注明“特别注意的其他事项”如“——”

科室质量小组活动名单需更新，人员分工需更新，组织架构图需更新

9月份质量小组活动无人员签字

8.9月月份临床路径管理分析表数据统计不准确科室改进措施

针对核心制度，落实核心制度，加强检查

针对临床路径，严格按照临床路径制度肿瘤一科

10月26日夜班接班者未签字

1422413病历化疗知情同意书签署时间未到“分”，授权委托书未签署时间，无委托人年龄及与患者关系

死亡病历讨论记录详细

查看医嘱制度执行规范

1447382病历10月27日报危急值无病程记录无处理

7.8.9月份临床路径管理分析表单入组率、入组完成率、好转率、出径率统计不正确

科室质控小组成员名单需更改，架构图更新

科室质量小组活动记录详细，每月考核都有重点科室改进措施

加强核心制度学习，强化责任心

加强临床路径学习血液风湿科

夜班记录比较齐全

1450887病历书写医师未在第一页签字，无病情发布内容

1450887病历输血治疗同意书未注明签字时间先后顺序

临床路径记录本缺临床路径及单病种质量控制制度，缺患者满意度调查表

新成立科室临床路径、单病种入组率低

科室改进措施

加强核心制度的学习并积极落实

新成立科