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医疗协议书范本通用版5篇

篇1

医疗协议书范本通用版

一、甲、乙双方为维护双方利益，确立医疗服务关系，修订本协议。

二、甲方是一家合法注册的医疗机构，乙方是一名患者，同意由甲方提供医疗服务。

三、服务内容及方式：

1.甲方承诺提供最优质的医疗服务，包括但不限于诊断、治疗、康复等服务；

2.乙方应按照医生指导接受治疗，积极配合医疗服务；

3.双方可根据具体情况协商调整治疗方案。

四、费用及支付方式：

1.乙方应按照医疗机构规定的收费标准支付医疗费用；

2.医疗费用包括药品、诊疗费、护理费等相关费用；

3.乙方可选择自费或医保支付方式。

五、保密条款：

1.甲方应保护乙方的个人隐私和医疗信息，未经乙方同意不得泄露；

2.乙方也应妥善保管个人信息，确保医疗信息安全。

六、违约处理：

1.如乙方未按照协议约定支付费用或未如实提供病史等信息，甲方有权终止服务；

2.如甲方未按照协议提供服务，应承担相应责任。

七、本协议有效期为一年，自甲乙双方签字生效。

甲方（医疗机构）：_____________

乙方（患者）：_____________

签订日期：_____________

本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。

篇2

医疗协议书范本

一、协议双方

甲方：医疗机构名称

地址：

联系人：

联系电话：

乙方：患者姓名

联系方式：

身份证号：

二、协议内容

1.甲方承诺为乙方提供合格的医疗服务，包括但不限于住院治疗、手术治疗、诊断治疗等。

2.乙方同意遵守甲方的医疗管理规定，按时服用药物、做好护理工作，并主动向医护人员提供病史信息。

3.乙方同意支付医疗费用，医疗费用将按照甲方的收费标准计算，乙方需在治疗过程中根据医疗费用情况及时结清。

4.甲方承诺对乙方的隐私信息予以保密，不得擅自泄露乙方的个人信息。

5.乙方如需转院治疗或其他特殊情况，需提前向甲方提出申请，经甲方同意后方可进行操作。

6.本协议自双方签字生效，有效期为治疗结束后一个月。

三、协议终止

1.本协议有效期内，任何一方需提前一个月书面通知对方，可以终止协议。

2.乙方违反协议内容，严重扰乱治疗秩序或不支付医疗费用的，甲方有权立即终止协议。

四、其他事项

1.本协议依据中华人民共和国相关法律规定签订，如双方发生争议，应协商解决，协商不成的，提交有管辖权的人民法院解决。

2.本协议一式两份，双方各持一份，并自双方签字盖章之日生效。

甲方（盖章）：日期：年月日

乙方签字：日期：年月日

以上为医疗协议书范本，双方应认真阅读并遵守协议内容，保障患者的权益，确保医疗服务的顺利进行。如有疑问或需要修改内容，请双方协商一致后再签署。

篇3

医疗协议书范本通用版

一、甲方：（医疗机构名称）（以下简称“医疗机构”）

地址：（医疗机构地址）

联系人：（联系人姓名）

电话：（联系电话）

乙方：（患者姓名）（以下简称“患者”）

身份证号：（患者身份证号）

联系电话：（患者联系电话）

双方在自愿、平等的基础上，经协商一致，特订立如下协议：

二、服务内容

1.甲方同意为乙方提供相关医疗服务，具体服务内容为：（详细列出具体服务项目）

2.乙方同意接受甲方提供的医疗服务，并按需支付相应费用。

三、服务费用

1.乙方应按照甲方规定的收费标准支付医疗服务费用，费用包括但不限于治疗费用、检查费用、护理费用等。

2.乙方应按照甲方规定的结算方式及时间支付服务费用。

四、服务承诺

1.甲方承诺提供合格的医疗服务，确保服务质量。如有问题发生，可向甲方提出投诉，并由甲方及时进行处理。

2.乙方承诺提供真实有效的个人信息，并按照甲方规定的要求进行治疗及康复工作。

五、协议变更与解除

1.本协议自双方签字生效，如需变更协议内容，需经双方协商一致，并签署书面变更协议。

2.乙方有权根据自身需求解除本协议，需提前书面通知甲方，并支付解约违约金。

六、其他事宜

1.本协议未尽事宜，双方可协商解决，具体事宜以书面协议为准。

2.本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。