医院感染管理管理守则.docx

医院

感染管理工作手册

科室：＿＿＿＿＿＿年度：＿＿＿＿＿＿

精心整理

填 写 说 明

（资料至少保存3年）

1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。

2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。

3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入考核。

4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在月质量控制自查考核小结上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。

5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

6、培训考核笔试必须保留试卷。

7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。

一、科室控感组织：

2019年－9月

精心整理

精心整理

2019

2019年－9月

组

组

长（科主任）：

副组长（护士长）：

成

员：

监控医生：

监控护士：

二、科室201 年医院感染管理工作计划

三、科室医院感染控制制度：

四、科室感染管理小组职责：

科室感染管理小组由科主任、护士长、监控医生、护士组成。在科主任、护士长领导下开展工作。其主要职责：

1、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理

制度，并组织实施。

2、监控医师对本科疑似或确诊的医院感染病例，督促经治医生及时采集标本送检，

进行病原学及药敏检查，以明确诊断，及时治疗。

3、对疑似或确诊的医院感染病例、耐药菌患者，24小时内上报感染办，并由经治

医生填写感染病例上报卡，科室做好登记记录。如为传染病，则按《传染病防治法》规定处理。

4、对科室环节质量进行检查，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现

有医院感染流行趋势时，及时报告科主任及医院感染管理科，并积极协助流行病学调查，采取有效措施控制蔓延并做好记录。

5、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

6、督导检查本科室人员执行无菌技术操作、消毒隔离制度，以及消毒药械和一次性医疗用品的使用、医疗废物的分类收集、运送与处置，做好登记。

7、做好科室院内感染的预防控制，每月有活动、有记录。

8、组织本科室医院感染知识的培训，宣传医护人员自我防护知识，预防各种传染病及锐器刺伤，新入科及实习进修人员必须培训，做好记录。

9、推进科室的手卫生工作，手卫生知识知晓率达到100%，手卫生正确率≥90%。

10、定期对科室重点部位的环境卫生学、消毒灭菌效果进行监测，紫外线每季度检测一次有结果记录并及时汇总、上报有关信息。

11、遇有突发公共卫生事件，科室控感小组按全院统一规定负责科内消毒隔离措施

工作的组织落实。

五、监控医生及护士职责：

临床兼控医师职责

1、随时掌握本科病人医院感染情况，发现可疑或确诊的医院感染病例，督促经治医生及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科，使科室漏报率小于10%。

2、督促、检查病区的无菌操作技术、消毒隔离、抗生素合理应用执行情况，

3、发现医院感染流行趋势或暴发时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助专职人员调查发病原因，感染源和途径，采取有效的控制措施，控制蔓延。

加强和感染管理科的沟通，对医院感染预防和控制提出合理化的建议。。

对本科医务人员进行预防、控制医院感染知识的培训。临床兼控护士职责

1、在护士长领导和医院感染管理专职人员的业务指导下进行工作。

2、负责病区或科室医院感染监控及资料的收集和上报。

3、督促检查消毒隔离、无菌操作技术质量、医疗废物管理，发现问题及时解决严把质量关。

4、发现医院感染暴发流行趋势时应立即向医院感染管理科汇报，并协助专职人员进行调查，积极采取控制措施。

5、负责对本病区或科室工作人员进行医院感染知识的宣传教育。

6、加强和感染管理科的沟通，对医院感染的预防和控制提出合理化的建议。

消毒灭菌效果及环境卫生学监测项目、频率、正常值

表1 消毒灭菌效果监测

监测内容 监测方法

工艺监测化学监测

监测时间每锅

每包

卫生学标准

不得检出任何微生物

压力蒸汽灭菌

生物监测 每周

B-D试验 每天

日常监测 每次

70μw/cm2?

使用中紫外线

灯管辐射强度 半年生物监测 必要时

（新灯管≥90μw/cm2）

消毒后内窥镜

灭菌后内窥镜透析用水

透析液

呼吸机管路

监测内容

使用 其它消毒剂中消

毒剂 皮肤黏膜消毒剂

生物监测

生物监测生物监测生物监测生物监测

监测方法生物监测化学监测生物监测

每季度

每月每月每月每季度

表2 消毒灭菌剂监测

监测时间每季度每日

每季度

细菌数≤20cfu/件不得检出致病微生物不得检出任何微生物细菌数≤200cfu/ml细菌数≤200cfu/ml

细菌数≤20cf