脑出血临床路径表单.docx

脑出血临床路径表单

适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10：I61）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8-14天

住院第1天（急诊室到病房或直接到

时间

卒中单元）

询问病史与体格检查（包括NIHSS评分、GCS评分及Bathel评分）

完善病历

主 □医患沟通，交待病情

要 □监测并管理血压（必要时降压）

诊 □气道管理：防治误吸，必要时经鼻

插管及机械通气

疗 □控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、

工 冰毯

作 □防治感染、应激性溃疡等并发症

合理使用脱水药物

早期脑疝积极考虑手术治疗

记录会诊意见

住院第2天

主治医师查房，书写上级医师查房记录

评价神经功能状态

评估辅助检查结果

继续防治并发症

必要时多科会诊

开始康复治疗

需手术者转神经外科

记录会诊意见

住院第3天

主任医师查房，书写上级医师查房记录

评价神经功能状态

继续防治并发症

必要时会诊

康复治疗

需手术者转神经外科

长期医嘱：

长期医嘱：

长期医嘱：

□神经内科疾病护理常规

□神经内科疾病护理常规

□神经内科疾病护理常规

□一级护理

□一级护理

□一级护理

□低盐低脂饮食

□低盐低脂饮食

□低盐低脂饮食

□安静卧床

□安静卧床

□安静卧床

□监测生命体征

□监测生命体征

□监测生命体征

重

□依据病情下达临时医嘱：

基础疾病用药

依据病情下达

基础疾病用药

依据病情下达

点

□血常规、尿常规、大便常规

临时医嘱：

临时医嘱：

医嘱

□肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查

复查异常化验

复查头CT（必要时）

依据病情需要

异常化验复查

依据病情需要下达

□头颅CT、胸片、心电图

□根据病情选择：头颅MRI，CTA、

MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如

手术）

□根据病情下达病危通知

□神经外科会诊

主要

□入院宣教及护理评估

□正确执行医嘱

□正确执行医嘱

护理

□正确执行医嘱

□观察患者病情变化

□观察患者病情变化

工作

□观察患者病情变化

病情

□无 □有，原因：

□无 □有，原因：

□无 □有，原因：

变异记录

1．

2．

1．

2．

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间 第4-6天

各级医生查房

评估辅助检查结果

主

评价神经功能状态

要

继续防治并发症

诊

必要时相关科室会诊

疗

康复治疗

工

作

长期医嘱：

第7-13天

通知患者及其家属明天出院

向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

长期医嘱：

第8-14天（出院日）

再次向患者及家属介绍病出院后注意事项，出院后治疗及家庭保健

患者办理出院手续，出院

出院医嘱：

□神经内科疾病护理常规

□神经内科疾病护理常规 □通知出院

□一～二级护理

□二～三级护理 □依据病情给予出院带药及

□低盐低脂饮食

□低盐低脂饮食 建议

□安静卧床

□安静卧床 □出院带药

重

□基础疾病用药

□基础疾病用药

点

□依据病情下达

□依据病情下达

医

临时医嘱：

临时医嘱：

嘱

□异常检查复查

□异常检查复查

□复查血常规、肾功能、血

□必要时行DSA、CTA、

糖、电解质

MRA检查

□必要时复查CT

□明日出院

□依据病情需要下达

□正确执行医嘱

□正确执行医嘱

□出院带药服用指导

主要

□观察患者病情变化

□观察患者病情变化

□特殊护理指导

护理

□告知复诊时间和地点

工作

□交待常见的药物不良反应

□嘱其定期门诊复诊

病情

□无 □有，原因：

□无 □有，原因：

□无 □有，原因：

变异

1．

1．

1．

记录

2．

2．

2．

护士

签名

医师

签名