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附件3编号：
中国宋庆龄基金会
呼吸疾病临床研究公益基金
慢阻肺临床研究专项项目申请书
项目名称
申报者
工作单位（盖章）
详细地址
邮政编码
联系电话
电子信箱
申请日期
一、基本情况
名称
慢申请资助金额（万
类别
阻元）
肺主题词申报名称1
专申报部门学科名称2
项起止年月年月至年月
预期成果
承单位名称性质
担
单地址邮编
位
申姓名性别职务电话
请
所承担的任务电子信箱
人
姓名身份证号学位职称所在单位
项
目
组
主
要
成
平均高中初其院博硕学其
员总人数男女
年龄级级级他士士士士他
二、公众健康问题、项目目标、设计方案
1.拟解决的公众健康问题及研究目标
2.项目思路
3.项目内容、项目方法、实施路线、设计方案
三、项目基础、可行性论证
1.项目相关的以往工作摘要
2.本项目将使用的主要医院设备、试剂、网络等条件
名称规格产地/生产商操作部门备注
3.项目特色、创新点、公益性及可行性分析
四、实施计划、考核指标
时间安排项目内容（分期目标）考核目标经费预算
五、本项目相关的国内外现状背景材料
六、认证与审核
项目组承诺：我代表全体项目组成员保证所填报的内容和提供的材料是真实的，没
有虚假。如获资助，我们将严格执行专项基金管理的有关规定，以科学态度严肃认
真开展工作，保证工作时间，履行合同义务，按时报有关材料。
代表人：（签字）年月日
申报项目牵头部门或单位审核意见（就是否同意申请提出明确意见，并对申请人作
出评价）
本单位保证在本项目获得支持后做到以下几点（在方框中划勾）；
□严格遵守专项基金使用及管理的有关规定；
□提供本项目实施过程中所需人力、物力和工作时间等条件的支持；
□督促本单位项目部门及项目组按送有关材料；
□是否愿匹配研究经费（如同意，匹配额%）；
部门或单位（公章）负责人（签章）年月日
上级主管部门、直属单位审核意见
部门或单位（公章）负责
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